工傷勞動爭議仲裁申請書集錦（精選10篇）

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇1

　　申請人：王，男，漢族，x7年4月27日生，住河南省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號，身份證號碼41x559;聯系電話：1x9。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)路號，法定代表人，職務經理。

　　申請請求：

　　1， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

　　2， 請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;

　　3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

　　4， 請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

　　5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

　　6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

　　7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;

　　8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;

　　9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

　　10， 請求裁決被申請人補交x2年5月申請人進入單位后至x2年9月6日的社會保險。

　　以上合計為：137458元。

　　事實和理由：x1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現金)。x1年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，x1年11月8日病情穩(wěn)定后出院。x2年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經認定為工傷。其后在x2年8月27日被認定為八級工傷。申請人于x2年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇2

　　申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。

　　工作單位：________________。

　　用工性質：聘任制。

　　住址：________________________

　　被申請人：________________

　　地址：________________

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人：________

　　時間：__________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇3

　　申請人：__________，女，漢族，__________年________月________日出生，住址：__________。電話：__________。

　　被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：__________

　　法定代表人：__________，職務：__________。電話：____。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳__________年________月至_________年________月社會保險費.

　　事實與理由：

　　__________年11月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。__________年6月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中__________年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。__________年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。__________8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：________

　　________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇4

　　申請人：____

　　被申請人：____

　　法定代表人：____

　　請求事項：

　　1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除；

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金_______元；

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元；

　　4、裁判被申請人支付賠償金_______元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元；（______年____月份加班費）

　　6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資_______元；

　　7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第______個月工資______元；

　　8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費；

　　9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。

　　事實與理由：

　　_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個月發(fā)放，第______個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計______元，在財年度發(fā)放；《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于______年___月____日提前轉為正式工并提升為用服部經理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助）；更為氣憤的'是被申請人與申請人協商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位；

　　綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規(guī)，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　_________勞動仲裁委員會

　　申請人：____

　　日期：____

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇5

　　法定代表人:

　　第二被訴人:武漢xx公司

　　住所:武漢市經濟技術開

　　法定代表人:

　　請求事項:

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療_____和生育_____;

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由:

　　申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢xx公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規(guī)定，經常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的'規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申請人:

　　_______年_______月_______日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇6

　　申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

　　被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

　　此致

　　________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：________

　　時間：_________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇7

　　申請人：________________，身份證號碼：________，聯系電話：________。

　　被申請人：________________住所地：________

　　法定代表人:________負責人:________電話:________

　　被申請人：________________，住所地：________

　　法定代表人：________電話:________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的`規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇8

　　被申請人：;公司地址：。

　　法定代表人：。聯系電話：。

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。

　　事實經過：

　　申請人認為：

　　由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態(tài)度強硬，嚴重破壞了勞動關系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動爭議案件的發(fā)生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會主義法制的統(tǒng)一和尊嚴;一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究�！钡囊�(guī)定，為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇9

　　申請人：________________，身份證號碼：________，聯系電話：________。

　　被申請人：________________住所地：________

　　法定代表人:________負責人:________電話:________

　　被申請人：________________，住所地：________

　　法定代表人：________電話:________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

　　勞動仲裁委員會

　　申請人：________

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦 篇10

　　申請人：胡

　　性別：男

　　年齡：37歲 身份證號碼：43

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市XX縣

　　通信地址：瀏陽市XX縣

　　聯系電話：152XX199827

　　被申請人：瀏陽市機械設備制造有限公司

　　性質：股份制

　　單位地址：瀏陽市XX319號

　　法定代表人：肖

　　聯系電話：139

　　公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：159XX123435

　　鄧國富 經理 電話：139XX497528

　　辦公地點：瀏陽市路32號

　　證明人：唐 電話：18x51

　　住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)

　　職務：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于x年4月受聘于瀏陽市設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　x年11月7日上午9時左右，本人在金剛鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于x年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復印件)

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網查打印)

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網查打印)

　　4、證人證明書(復印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

　　申請人：

　　x年 6 月25日