工傷仲裁申請書集錦（精選29篇）
工傷仲裁申請書集錦 篇1
申請人：___，男，漢族，初中文化，
工作單位：
住址：
電話：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的'相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30x80);3、住院期間家人的護(hù)理費：3840元(45x80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元x12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);
事實及理由：
年8月15日，申請人___在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【_______】第30440號)。經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔_______〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
_______市勞動仲裁委員會
申訴人：______
工傷仲裁申請書集錦 篇2
申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：XX9,
被申請人：貴州省金沙縣水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。
法定代表人：王開X，該廠負(fù)責(zé)人。電話：X8
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算住院99天)2970元、住院護(hù)理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120xx0元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人謝仕X系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。20xx年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許，謝仕X在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕X被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕X出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，金沙縣人力資源和社會保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。20xx年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(20xx)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝仕X
20xx年5月12日
工傷仲裁申請書集錦 篇3
申訴人：_________________，男，漢族，_________________年_________________月_________________日出生
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人：________________
電話：_________________
被訴人：_________________（勞務(wù)派遣單位）
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：__________________（用工單位）
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
住所地：_________________
電話：_________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_________________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元（司法鑒定書確認(rèn)）
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的'伙食補助費_________________元。
4、請求裁決被訴人補交申訴人于_________________年_________________月_________________日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
5、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即_________________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
6、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補償_________________元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。
申請人：_________________
工傷仲裁申請書集錦 篇4
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動_____請求事項：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護(hù)理費、誤工費、復(fù)查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部_____費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的.正當(dāng)權(quán)益特向______勞動_____委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動爭議_____委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷仲裁申請書集錦 篇5
申請人：王，男，漢族，1xx7年4月27日生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x3號，身份證號碼4x5x;聯(lián)系電話：1。
被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)路號，法定代表人，職務(wù)經(jīng)理。
申請請求：
1， 請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;
2， 請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費x523元;
3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;
4， 請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費1x476元;
5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資3x4xx元;
6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33x元;
7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;
8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;
9， 請求裁決被申請人支付申請鑒定費3xx元;
10， 請求裁決被申請人補交x2年5月申請人進(jìn)入單位后至x2年x月6日的社會保險。
以上合計為：13745x元。
事實和理由：x1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3x元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。x1年x月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，x1年11月x日病情穩(wěn)定后出院。x2年7月x日再次入院對內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在x2年x月27日被認(rèn)定為八級工傷。申請人于x2年x月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達(dá)成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書集錦 篇6
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書集錦 篇7
申請人：_______，男，生，籍貫：湖南，住址：_______________。聯(lián)系電話：_____________________
被申請人：____________公司
地址：_____________________，電話：_______________
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補償金3480元（1740元___2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月x2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元x21.75天x13月）。
�。ㄋ模┱埱蟛脹Q被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。
�。ㄎ澹┱埱蟊簧暾埲酥Ц渡暾埲斯陂g的`護(hù)理費和住院伙食補助費，5750元。其中護(hù)理費80元x50＝4000元，伙食補助50元x0.7x50天＝1750元、
�。┙煌ㄙM用____元。
�。ㄆ撸┛祻�(fù)費用40000元。
事實和理由：
申請人于開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為____________新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實：
15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事_________共同操作一臺機(jī)器，整理_________新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇�，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規(guī)定，依法于解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20____年2月10日至20____年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和_________省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
____________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書集錦 篇8
申請人：_________________法定代表人：_________________
案由：
工傷待遇爭議勞動仲裁
請求事項：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費________________元;
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金_______________元;
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金________________元;
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費_______________元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護(hù)理費、誤工費、復(fù)查費總計________________元;
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元;
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。事實與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。
工傷仲裁申請書集錦 篇9
申請人：胡
性別：男
年齡：37歲 身份證號碼：
民族：漢
家庭住址：xx市XX縣
通信地址：xx市XX縣
聯(lián)系電話：152XX199827
被申請人：xx市機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：xx市XX319號
法定代表人：肖
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：肖 總經(jīng)理 電話：
鄧 經(jīng)理 電話：
辦公地點：xx市路32號
證明人：唐 電話：
住址：xx市XX鎮(zhèn)
職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于x年4月受聘于xx市設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
x年11月7日上午9時左右，本人在金剛鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐xx市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于x年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(復(fù)印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：
x年 6 月25日
工傷仲裁申請書集錦 篇10
申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx村組X號，
被申請人：連云港建材有限公司，住連云港市工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于x年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，x年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，x年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x年 9月 12日
工傷仲裁申請書集錦 篇11
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的`護(hù)理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字第30440號）。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書集錦 篇12
申請人：楊某，男，漢族，1xx1年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32x7x31xx1x2x2，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計33x1x7元。
事實與理由：
申請人于x年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，x年4月1x日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx25號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx6331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近6x元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[]第4號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【x2】57x號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年 x月 12日
工傷仲裁申請書集錦 篇13
申請人：
被申請人：
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書集錦 篇14
申請人：_______，男，漢族，出生，住址_______。聯(lián)系電話_______。
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人_______。年5月12日下午，申請人_______在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請人王某申請工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費用�，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
�。ㄒ唬⿵墓ｋU基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的`本人工資，
�。ǘ﹦趧雍贤跐M終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見（川府發(fā)〔_______〕42號）第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
_______勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
____年____月____日
工傷仲裁申請書集錦 篇15
申請人：______，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：______，_______律師事務(wù)所律師。
被申請人：
法定代表人：__，公司經(jīng)理。
公司地址：
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于____年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自開始為被申請人施工，晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于____年_______月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
_______市勞動仲裁委員會
申請人：______
工傷仲裁申請書集錦 篇16
員工因為工傷賠償問題和單位出現(xiàn)糾紛，員工申請勞動仲裁需要填寫申請書，申請書一般需要填寫員工本人的基本情況和單位的情況。那么具體應(yīng)該怎么寫呢？下面是關(guān)于該申請書的注意事項和范文展示。
一、注意事項
填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應(yīng)當(dāng)注意的問題是：
第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)勞動爭議仲裁的基本知識有所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》規(guī)定，勞動爭議是指：用人單位與勞動者發(fā)生的下列勞動爭議，適用本法：
(一)因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;
(二)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;
(三)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;
(四)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生的爭議;
(五)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟(jì)補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;
(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。
只有在上列幾種情形下，爭議雙方當(dāng)事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發(fā)生勞動爭議的勞動者一方在十人以上，并有共同請求的，可以推舉代表參加調(diào)解、仲裁或者訴訟活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。
第二，關(guān)于仲裁時效的問題。當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。仲裁申請時效一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
前款規(guī)定的仲裁時效，因當(dāng)事人一方向?qū)Ψ疆?dāng)事人主張權(quán)利，或者向有關(guān)部門請求權(quán)利救濟(jì)，或者對方當(dāng)事人同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。
二、范文示例
勞動爭議仲裁申請書
申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，
身份證號：
住住址：成都市武侯區(qū)
通訊方式：
代理人;，律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市金牛區(qū)
通訊方式：
被訴人：四川建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市武侯區(qū)
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的.工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
勞動爭議仲裁具有重要意義，其基本適用于我們一般勞動雇傭關(guān)系中遇到的各類爭議與糾紛，其目的就是要維護(hù)勞動者與用人單位的正當(dāng)利益，督促勞資雙方遵守國家相關(guān)法律規(guī)定。當(dāng)勞動者受到工傷，自身的合法權(quán)益得不到保障，甚至受到用人單位的欺凌時，要敢于訴諸法律途徑，維護(hù)勞動者的尊嚴(yán)和生命健康安全。
工傷仲裁申請書集錦 篇17
申請人：
被申請人:
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)x縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書集錦 篇18
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：建材有限公司
地址：
法定代表人：
風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了X人社工認(rèn)字[20xx]第X號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請人的.行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
X市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：X
XX年 X月 X日
工傷仲裁申請書集錦 篇19
申請人：________性別________，________年________月________日，漢族________，住址____________
住址：
被申請人：___________公司，
地址：_______________________
法定代表人：________電話：________
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護(hù)理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣_________元。
事實和理由：
，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的.工作，工資加提成約2200元/月。19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于認(rèn)定為工傷，廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至止，第二次醫(yī)療期從起至止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從直至現(xiàn)在沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（至）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣_________元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
申請人：_______
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請書集錦 篇20
申訴人：_________________楊，女，漢族，62歲，系退休職工，住。
被訴人：_______________________公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：_________________。
仲裁請求：_________________
一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人__公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位____廠的職工，因當(dāng)時的政策需要借調(diào)到____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的'崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。__廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
申訴人：______
工傷仲裁申請書集錦 篇21
申請人：，男，19xx年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省XX縣XX鎮(zhèn)XX村.
被申請人：山西省XX縣XX公司
地址：山西省XX縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)XX縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的.傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
XX縣勞動仲裁委員會
申請人：
時間：20xx年X月X日
工傷仲裁申請書集錦 篇22
申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計_______元。
事實與理由：
此致
___________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷仲裁申請書集錦 篇23
申請人：__，男，出生，漢族，住址：_______。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人：
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補償金11250元(4500元/月x2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從至)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付至的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天x70%x147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元(4100元/月x30%x12個月x10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月x18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月x75%x12個月x10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月x12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人__于____年_______月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的.貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折
5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側(cè)6、7肋骨骨折;
四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;
五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。
由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從起至止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
工傷仲裁申請書集錦 篇24
申訴人_________________，性別___________，年齡___________，出生年月___________，住址___________，聯(lián)系電話___________。
被申訴人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話________________。
申請事項：
證據(jù)及其來源：
一、申訴人身份證明；
二、被申訴人工商登記材料；
三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明；
四、住院病歷；
五、工傷認(rèn)定決定書；
六、勞動能力鑒定結(jié)論書；
七、勞動合同；
八、證人證言。
此致
__________市勞動局勞動仲裁委
申訴人：_________________
工傷仲裁申請書集錦 篇25
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
20xx年9月12日
工傷仲裁申請書集錦 篇26
申請人：__，男，出生，漢族，__市朝陽區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：__市______有限責(zé)任公司
地址：__市朝陽區(qū)___街道___號
法定代表人：李__職務(wù)：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人__訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的`__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請人：__
____年__月__日
工傷仲裁申請書集錦 篇27
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項和理由：
申請人王x訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于xx年x月x日已審理完結(jié)，下達(dá)了[20xx]x法民初字第號民事判決書，并于xx年x月x日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計x萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于xx年x月x日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：王x
xx年xx月x日
工傷仲裁申請書集錦 篇28
申請人：姚某某，女，漢族，19xx年XX月XX日生，住。。。。。。
被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月4個月)。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金，共計19個月4000元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補償金及賠償金共計2x0元。
事實與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。x0年6月10日13時許，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。x1年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【x1】號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。x1年9月18日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【x1】號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。
事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
廣州市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
x3年 月 日
工傷仲裁申請書集錦 篇29
申請人：______，男、漢族、干部，出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人______醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在下午3時30分左右，______所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)______、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成______死亡;______、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的.全部責(zé)任。申請人______受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于作出(20____)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償______醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。