音箱設(shè)備租賃合同（精選3篇）

音箱設(shè)備租賃合同 篇1

　　承租方: （以下簡稱甲方）

　　租賃方： （以下簡稱乙方）

　　經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，乙方受甲方委托，提供各項服務(wù)事宜如下：

　　一、租賃設(shè)備： 乙方為甲方提供音響租賃服務(wù)，此次活動為 天（不含設(shè)備安裝時間）周期，乙方提供調(diào)音人員，并服從甲方指揮，積極配合甲方主持人。設(shè)備晚間放在甲方提供的房間內(nèi)。電源、場地等請甲方準備。

　　（乙方所列設(shè)備清單為合同的有效附件）。

　　二、租用時間：自20xx年x月x日至20xx年x月x日止。

　　三、租用地點：

　　1、乙方按甲方的要求于20xx年x月x日，將上述設(shè)備送至甲方指定的地點 ，乙方在安裝調(diào)試完畢后，甲方投入使用。在甲方使用設(shè)備過程中，乙方同時增派技術(shù)人員（調(diào)音員）進行現(xiàn)場調(diào)音。

　　四、設(shè)備租金及預(yù)付款

　　1：設(shè)備租賃費已包含人員服務(wù)費。

　　2：此次租賃設(shè)備費用為：__元。運輸費用為：____元。

　　3：甲乙雙方簽訂協(xié)議后，甲方以現(xiàn)金（或支票）向乙方支付設(shè)備租賃總款的20％作為訂金， 約為__元。乙方到達現(xiàn)場安裝音響設(shè)備并調(diào)試完畢后甲方向乙方交付設(shè)備租賃總款的50%， 約為____元，使用完畢當日或次日交付其余款項即為：____元。 （具體付款方式或付款比例可以協(xié)商）

　　五、責(zé)任、違約條款：

　　1、雙方在簽訂合同之后，如甲方退訂，乙方扣留預(yù)付款，作為甲方違約金。若甲方交付 定金后，乙方不能提供相關(guān)器械，甲方有權(quán)要求返還2倍定金。

　　2、如遇甲方人為原因使活動不能舉行或中途中斷,甲方仍需向乙方支付全額租賃費用。

　　3、如演出進程中因停電或其他不可抗拒因素導(dǎo)致活動不能進行的, 甲方仍需向乙方支付全額租賃費用

　　4、乙方保證向甲方提供有足夠聲壓級的專業(yè)音響設(shè)備，保證活動過程中音色優(yōu)美順暢，在活動 過程中，音響出現(xiàn)斷音(指話筒)現(xiàn)象應(yīng)不超過三次/天（次數(shù)不累計），特別說明：話筒使用條件一定要在距話筒接收機25米范圍以內(nèi)，如果有人阻擋在話筒與接收機之間，產(chǎn)生頻率阻隔致使話筒斷音，或因無線電頻率干擾產(chǎn)生的噪聲，乙方無責(zé)。否則甲方有權(quán)扣留總金額的的20%款項。

　　5、若為多天活動，設(shè)備需放置在活動地點，甲、乙方協(xié)商設(shè)備的保管，甲乙雙方協(xié)商解決。（此條款不適用于一天的租賃活動）

　　6、如有未盡事宜，雙方需另擬書面協(xié)議或依有關(guān)法規(guī)辦理。如發(fā)生雙方不能協(xié)商解決的，將依 照中華人民共和國有關(guān)法律，通過有關(guān)機構(gòu)解決。此書面協(xié)議可作為參考依據(jù)。

　　承租方：

　　租賃方：

音箱設(shè)備租賃合同 篇2

　　出租方：___________________

　　承租方：___________________

　　工程名稱：___________________

　　工程地點：___________________

　　為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，現(xiàn)就租賃期內(nèi)的有關(guān)事宜訂立如下合同條款，雙方共同遵守：___________________

　　一、租賃設(shè)備的基本情況：___________________見附表1。

　　二、租賃期限

　　2.1計劃租賃期限為_________，即自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　2.2延期可繼續(xù)使用，應(yīng)在合同屆滿前日內(nèi)，通知出租方。

　　三、租賃費用

　　3.1塔機獨立高度滿足施工需求情況下，每月租金按8000元由甲方向乙方計收，租期尾數(shù)不足一個月按實際天數(shù)270元/天計算。租賃計算時間從塔機進入施工現(xiàn)場安裝完畢報驗之日起至工程結(jié)束塔機報停之日為止，約5個月，如因乙方資金或其他原因不能報驗開不了工的，進場后超過天就按合同約定的租賃費用全額計算。向乙方收取租賃費。

　　3.2塔機的安裝調(diào)試、檢測、拆除及進出場等工作由甲方負責(zé)，進出場安拆費12022元/臺由甲方向乙方收取。

　　3.3塔機安裝超過獨立高度后，每增加一標準節(jié)，甲方按每節(jié)元/天向乙方收取費用，塔機附著由甲方設(shè)計、制作運輸及安裝，每道附著4.5米以內(nèi)元/道，超過4.5米，每米按

　　元向乙方收取費用，附著使用后歸甲方所有。標準節(jié)在使用期間，不得扣除一切節(jié)假日，應(yīng)按進場后實際天數(shù)計算。

　　3.4塔機機組人員配備壹人，必須由甲方指定熟悉該塔機情況的人員擔任，由乙方聘請按照每人每月肆仟元支付工資。如因工程需要信號工每月叁仟元工資由乙方支付。

　　3.5塔機按月包干計費，交付使用期間乙方不得因節(jié)假日休息、停工待料、下雨停電等原因扣除甲方的臺班費和人工費，甲方節(jié)假日加班也不另計費用。

　　四、付款方式

　　4.1合同簽訂時，乙方向甲方付款0元，用于塔機的進出場安裝。

　　4.2塔機進場后，乙方應(yīng)在塔機安裝運行之日起三十日內(nèi)支付首月租金，以后乙方以首月付款日期為準。每二個月支付租金一次。

　　4.3附著、標節(jié)及其他費用，應(yīng)隨當月租賃費一起支付。

　　五、雙方權(quán)利義務(wù)

　　5.1甲方權(quán)利義務(wù)

　　5.1.1甲方需向乙方提供手續(xù)齊全且性能良好的機具，保證合同標的物來源合法，對合同標的物享有完全的所有權(quán)或者充分的處分權(quán)，并向乙方提供合法來源的證明文件。對于甲方標的物來源不明，乙方不承擔任何責(zé)任。

　　5.1.2甲方應(yīng)提供塔機基礎(chǔ)圖，并做技術(shù)指導(dǎo)，提供塔機使用的相關(guān)資料及安拆資格證明，并負責(zé)相關(guān)備案手續(xù)。塔機安裝、拆卸前，應(yīng)編制安裝、拆卸方案，送乙方公司審批。負責(zé)塔機檢測資料的收集、整理、報送，做到塔機檢測一次合格，并及時將特種設(shè)備檢測部門的檢測合格報告送交乙方。

　　5.1.2塔機的進出場運輸、安裝調(diào)試、檢測拆卸等工作由甲方負責(zé)。由于違章拆裝塔機，或由于塔機本身性能原因造成的安全事故由甲方負責(zé)。

　　5.1.3甲方負責(zé)塔機的操作安全，甲方操作人員必須持證上崗，并嚴格遵守安全操作規(guī)程，嚴禁違章作業(yè)。如有因塔吊的操作原因造成的各類事故，全部由甲方負責(zé)。

　　5.1.4甲方操作人員應(yīng)服從乙方現(xiàn)場管理人員的正常工作安排，使用期間隨叫隨到，保證乙方的工作需要。

　　5.1.5塔機施工期間的日常維護、保養(yǎng)、維修工作由甲方負責(zé)，所需費用由甲方解決，保證乙方的工作需要。塔機司機必須嚴格按照塔機安全操作規(guī)程操作塔機，制定塔機安全生產(chǎn)責(zé)任制，認真填寫塔機維修、保養(yǎng)及運行檢查記錄，送乙方現(xiàn)場機械管理人員確認簽字。

　　負責(zé)承擔因塔機本身質(zhì)量缺陷或操作不當造成的事故責(zé)任及經(jīng)濟損失。

　　5.1.6設(shè)備若出現(xiàn)故障，應(yīng)積極進行搶修，凡因故障停機連續(xù)超過6小時以上，承租方有權(quán)扣除相應(yīng)的租賃費用。

　　5.1.7甲方辦理租賃事宜需向乙方提供下列資料：___________________

　�、贍I業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機構(gòu)代碼證原件與復(fù)印件

　　②法定代表人和委托代理人有效身份證件

　�、畚�托代理人的授權(quán)委托書

　　④合同標的物質(zhì)量合格證/生產(chǎn)許可證/質(zhì)量證明書/認證證書

　　5.2乙方權(quán)利義務(wù)

　　5.2.1塔機基礎(chǔ)及費用由乙方負責(zé)和承擔。乙方必須嚴格按照甲方提供的圖紙制作塔機基礎(chǔ)，保證塔機基礎(chǔ)地質(zhì)地耐力及基礎(chǔ)砼強度要求，并保證塔機基礎(chǔ)排水通暢。若因塔機基礎(chǔ)的選址或制作不符合要求造成的一切損失由乙方承擔。

　　5.2.2乙方負責(zé)按塔機的電源要求提供安全可靠的電源，保證塔機供電電源設(shè)置在塔機基礎(chǔ)附近2米以內(nèi)，電源應(yīng)在350-400之間，如市政正式電源原因造成塔機電源損壞引起的安全事故，一切損失由甲方負責(zé)。

　　5.2.3乙方應(yīng)該負責(zé)塔機進出場道路的通暢及施工現(xiàn)場的“三通一平”，排除地上、地下、空中的各種障礙，特別要保證塔機現(xiàn)場裝拆所需的空間和地理條件及夜間照明，否則應(yīng)承擔由此造成的相應(yīng)責(zé)任和費用。

　　5.2.4乙方負責(zé)塔機施工現(xiàn)場的總體安全管理和塔機的使用安排與人員管理。并應(yīng)遵守塔機使用有關(guān)安全操作規(guī)程，不得要求塔機違章作業(yè)。乙方應(yīng)為甲方機組人員提供食宿方便及備用工具存放條件。由甲方操作人員不服從正常管理時，乙方有權(quán)利對其所犯錯誤的人員進行批評、教育或要求調(diào)換。

　　5.2.5乙方負責(zé)做好塔機的現(xiàn)場保護工作，如因乙方安全保衛(wèi)原因造成甲方設(shè)備及零件丟失或認為破壞，乙方應(yīng)照價賠償。

　　5.2.6乙方應(yīng)嚴格按照本合同的約定及時用現(xiàn)金支付甲方的租賃費等費用，在工程完工時，如乙方不使用塔機應(yīng)提前15天向甲方提出書面報告。在塔機報停后，乙方應(yīng)在3日被付清所有費用。若因乙方資金原因未及時支付而影響塔機使用，則由乙方負責(zé)。乙方不付清甲方全部款項，甲方拒絕拆除塔機，臺班費仍按原定費用100%收取。

　　5.2.7乙方應(yīng)向甲方操作人員提供良好的住宿房一間。

　　5.2.8塔機進場安裝后，因乙方原因未能報驗，而乙方又要強制要求使用，造成的一切后果由乙方負責(zé)，租賃費用按合同100%收取。

　　5.2.8未經(jīng)甲方許可，乙方不得對塔機進行任何改裝、改良和添加任何設(shè)施及物件，否則造成的財產(chǎn)損失和人員傷害等責(zé)任由乙方承擔。

　　5.2.9乙方辦理租賃事宜需向甲方提供下列資料：___________________

　�、賳挝粻I業(yè)執(zhí)照原件

　�、诜ǘù�表人和經(jīng)辦人有效身份證件

　　③建筑施工許可證復(fù)印件。

　　5.2.10乙方可以選擇多家租賃商進行合作。

　　六、違約責(zé)任

　　6.1如因乙方拖欠甲方租金，甲方有權(quán)停機。

　　6.2如因乙方不按約定結(jié)清塔機費用時，甲方有權(quán)拒絕塔機進出場裝拆。

　　6.3甲方檢修塔機時，一般故障檢修持續(xù)不得超過12小時，三大件維修不得超過24小時，如超出以上規(guī)定時間，扣除當天機械臺班費。

　　6.4甲方設(shè)備未按乙方通知日期進場，每延期一天，甲方向乙方支付該塔機延期進場違約金，違約金按計算，并承擔由此給乙方帶來的其他損失。

　　6.5單臺塔機故障停機時間每月累計不得超過48小時，如超過48小時，其超出部分時間甲方同意乙方每天扣款，扣款額=[月租金÷30天*]計算。

　　6.6如因標的物質(zhì)量瑕疵引起的質(zhì)量、安全問題，由甲方承擔由此給乙方和第三方造成的所有損失，并向乙方承擔本合同總金額20%的違約金。

　　6.7甲方必須保證租賃標的物的來源合法，否則甲方將承擔由此給乙方或第三方造成的所有損失的賠償責(zé)任，并向乙方承擔本合同總金額20%的違約金。

　　七、塔機所有權(quán)

　　塔機所有權(quán)屬于甲方，乙方不得將塔機進行轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或抵押，擅自進行轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或抵押，由此造成的財產(chǎn)損失和人員傷害等責(zé)任由乙方承擔一切責(zé)任。

　　八、安全責(zé)任

　　甲方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，并對塔吊操作人員進行安全教育，嚴格按安全標準操作，如導(dǎo)致安全事故，由甲方承擔責(zé)任及發(fā)生的費用。甲方塔吊操作人員同時服從乙方的安全管理。

　　九、合同的變更與解除

　　9.1合同的變更

　　甲方不得全部或者部分轉(zhuǎn)讓本合同的權(quán)利與義務(wù)，除非乙方書面同意，否則視為根本性違約。違約方應(yīng)向守約方支付本合同金額20%的違約金，并承擔對甲方造成的全部損失。

　　9.2有下列情形的，乙方可以解除合同：___________________

　　①工程建設(shè)單位與乙方的施工合同解除或者中止履行的，

　�、诠こ探ㄔO(shè)單位的設(shè)計發(fā)生重大變更的，

　�、酃こ探ㄔO(shè)單位另行指定合作商的，

　�、軜说奈镔|(zhì)量不符合工程建設(shè)單位要求的或者經(jīng)過驗收和檢驗檢測不符合標準的，

　�、菁追皆谑┕て陂g內(nèi)，不能滿足乙方要求,影響乙方的施工進度的,

　�、抟曳奖徽�府機關(guān)停止或取消營業(yè)資格給予處分時。

　　9.3乙方解除合同應(yīng)向甲方發(fā)出書面通知，該通知達到甲方或經(jīng)過甲方簽收生效。乙方解除合同不免除甲方還應(yīng)依法承擔的違約責(zé)任。

　　十、合同的補充協(xié)議與解釋方法

　　10.1合同在履行期間，如有未盡事宜，得由甲乙雙方自愿協(xié)商，另行訂立補充協(xié)議附于本合同之后，所有補充協(xié)議均與本合同有同等法律效力。合同與補充協(xié)議都未作約定的，以相關(guān)的法律和行政法規(guī)規(guī)定為準。本合同包括合同附件等文件,附件提供人須保證附件的真實性、合法性和時效性。

　　10.2如合同文本與補充協(xié)議的內(nèi)容理解發(fā)生歧義的，以補充協(xié)議的內(nèi)容為準合同文本或者補充協(xié)議的自身條款有爭議的，應(yīng)結(jié)合整個合同條款內(nèi)容和簽定合同的目的予以解釋。

　　十一、合同文本

　　本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，建設(shè)局備案一份，合同所有附件是本合同不可分割的組成部分，具有同等法律效力。

　　補充說明：___________________1.由合同當事人填寫，

　　2.合同中更改的內(nèi)容需要當事人按捺手印確認。

　　十二、爭議處理

　　12.1因合同引起的或與本合同有關(guān)的一切爭議或糾紛，雙方首先應(yīng)盡量協(xié)商解決，協(xié)商不成時，雙方一致同意由四川省成都市青羊區(qū)人民法院受案管轄法院。

　　12.2違約方除承擔訴訟費、保全費、律師費外還應(yīng)承擔守約方因訴訟而實際支出的各項訴訟費用

　　十三、合同生效與失效

　　合同自雙方法人代表或授權(quán)代表簽字并加蓋單位公章之日起生效，直到合同中約定的權(quán)利義務(wù)終止而失效。

　　合同附件：___________________

　　1、營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機構(gòu)代碼證2、委托代理人的授權(quán)委托書

　　3、合同標的物質(zhì)量合格證/生產(chǎn)許可證/質(zhì)量證明書/認證證書

　　4、合同標的物質(zhì)量標準或技術(shù)指標

　　甲方：___________________乙方：___________________

　　法定代表人：___________________法定代表人：___________________

　　委托代理人：___________________委托代理人：___________________

　　電話：___________________電話：___________________

　　開戶銀行：___________________開戶銀行：___________________

　　銀行賬號：___________________銀行賬號：___________________

音箱設(shè)備租賃合同 篇3

　　承租方：（以下簡稱乙方）_________________________

　　出租方：（以下簡稱甲方）_________________________

　　根據(jù)《合同法》的有關(guān)規(guī)定，按照平等互利的原則，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本合同。

　　第一條：租賃設(shè)備的名稱：_______________________________________________________

　　規(guī)格：_____________________

　　型號：_____________________

　　數(shù)量：_____________________

　　使用地點：___________________________________________________。

　　第二條：租賃期限

　　自________年________月________日至________年________月________日止，如需繼續(xù)租用，應(yīng)在本合同期滿前五日內(nèi)，重新簽訂合同。

　　第四條：租賃設(shè)備的所有權(quán)

　　1、在租賃期間，合同附件所列租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于甲方。乙方對租賃設(shè)備只有使用權(quán)，沒有所有權(quán)。

　　2、在租賃期間，乙方如對租賃設(shè)備進行改善或者增設(shè)他物，必須征得甲方的書面同意。

　　3、在租賃期間，乙方如將租賃設(shè)備轉(zhuǎn)租給第三人，必須征得甲方書面同意。

　　第五條：租金的計算和支付

　　1、自________年________月________日至________年________月________日止，租賃期滿，乙方將設(shè)備完好交給甲方辦理退場手續(xù)，若乙方繼續(xù)使用，應(yīng)在本合同期滿前五日內(nèi)重新簽定續(xù)租合同。

　　2、租賃期間原則上每天平均工作時間不超過8小時（折合1個臺班），每月累計不得超過_____小時（甲方免收租金天數(shù)對應(yīng)的臺班時間不計入累計時間），確因工作所需超出______小時部分應(yīng)視為加班，按超出工作小時數(shù)計收加班租賃費。設(shè)備租賃費按月租結(jié)算________元/月，______元/小時，如設(shè)備租賃期不足一個月，租賃費按實際天數(shù)乘以8小時結(jié)算，超出工作小時加班部分，另計收加班費。

　　第六條：保證金

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方收取乙方保證金______________元，作為履行本合同的保證。乙方交納保證金及第一期租金后辦理提貨手續(xù)。租賃期間不得以保證金抵作租金。租賃期滿，扣除應(yīng)付租賃設(shè)備的缺損賠償金后，保證金余額應(yīng)退還乙方。

　　第七條：租賃設(shè)備的交貨和驗收

　　1、租賃設(shè)備在交貨地點，由甲方向乙方（或其代理人）交貨。因不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況造成租賃設(shè)備延遲交貨時，甲方不承擔責(zé)任。

　　2、乙方應(yīng)自收貨時起24小時內(nèi)在交貨地點檢查驗收租賃設(shè)備，同時將簽收蓋章后的租賃設(shè)備的驗收收據(jù)交給甲方。

　　3、如果乙方未按前款規(guī)定的時間辦理驗收，甲方則視為租賃設(shè)備已在完整狀態(tài)下由乙方驗收完畢，并視同乙方已經(jīng)將租賃設(shè)備的驗收收據(jù)交付給甲方。

　　4、如果乙方在驗收時發(fā)現(xiàn)租賃設(shè)備的型號、規(guī)格、數(shù)量和技術(shù)性能等有不符、不良或瑕疵等屬于甲方的責(zé)任時，乙方應(yīng)在交貨當天，最遲不超過交貨日期三天內(nèi)，立即將上述情況書面通知甲方，由甲方負責(zé)處理，否則，視為租賃設(shè)備符合本合同及附件的約定要求。

　　第八條：租賃設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)和費用

　　1、租賃設(shè)備在租賃期內(nèi)由乙方使用。乙方應(yīng)負責(zé)日常燃油、維修、保養(yǎng)，使設(shè)備保持良好狀態(tài)，并承擔由此產(chǎn)生的全部費用。維修一次使用的配件__________元以下由乙方負責(zé)承擔，在_______元以上由甲方負責(zé)承擔。

　　2、在工作過程中乙方若不能對設(shè)備故障進行排除，應(yīng)及時通知甲方進行維修。正常維修一般不超過三天，如超過三天，每超一天，應(yīng)免收乙方相應(yīng)天數(shù)乘以8小時租金。

　　3、租賃設(shè)備在安裝、保管、使用等過程中，致使第三者遭受損失時，由乙方對此承擔全部責(zé)任。

　　4、租賃設(shè)備在安裝、保管、使用等過程中發(fā)生的一切費用、稅款，均由乙方承擔。

　　第九條：租賃設(shè)備運費的承擔

　　租賃設(shè)備的進退場的費用、運費由甲、乙雙方各承擔一半。進場費由乙方承擔，退場費用由甲方承擔。

　　第十條：租賃設(shè)備的毀損和滅失

　　1、乙方承擔在租賃期內(nèi)發(fā)生的租賃設(shè)備的毀損（正常損耗不在此限）和滅失的風(fēng)險。

　　2、在租賃設(shè)備發(fā)生毀損或滅失時，乙方應(yīng)立即通知甲方，甲方有權(quán)選擇下列方式之一，由乙方負責(zé)處理并承擔其一切費用：

　�。�1）將租賃設(shè)備復(fù)原或修理至完全能正常使用的狀態(tài)；

　�。�2）更換與租賃設(shè)備同等型號、性能的部件或配件使其能正常使用；

　　（3）當租賃設(shè)備毀損或滅失至無法修理的程度時，乙方應(yīng)賠償甲方。

　　第十一條：違約責(zé)任

　　1、乙方延遲支付租金時，甲方將在當日停機，如付款后繼續(xù)租（使）用，造成的損失均由乙方負責(zé)。

　　2、未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得中途變更或解除本合同；任何一方違反本合同約定，都應(yīng)向?qū)Ψ絻敻侗竞贤�總租金額____%的違約金。

　　3、乙方如不按期支付租金或違反本合同的任何條款時，甲方有權(quán)采取下列措施：

　　（1）要求乙方及時付清租金和其他費用，并要求乙方賠償甲方的損失；

　�。�2）終止本合同，收回或要求歸還租賃設(shè)備，并要求乙方賠償甲方的一切損失。

　　第十二條：爭議的解決

　　凡因履行本合同所發(fā)生的或與本合同有關(guān)的一切爭議，甲、乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如果協(xié)商不能解決，應(yīng)提交________仲裁委員會，根據(jù)仲裁的有關(guān)程序進行仲裁裁決。仲裁費用和勝訴方的律師費用應(yīng)由敗訴方承擔。

　　第十三條：未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決，本協(xié)議壹式肆份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，雙方簽字蓋章并在甲方收到乙方月租或預(yù)付定金后生效。

　　承租方（乙方）：_____________________

　　法定代表人：_____________________

　　委托代理人：_____________________

　　地址：_____________________

　　電話：_____________________

　　開戶行：_____________________

　　帳號：_____________________

　　稅號：_____________________

　　出租方（甲方）：_____________________

　　法定代表人：_____________________

　　委托代理人：_____________________

　　地址：_____________________

　　電話：_____________________

　　開戶行：_____________________

　　帳號：_____________________

　　稅號：_____________________

　　日期：__________