雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書（通用9篇）

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇1

　　甲方：______________

　　身份證號(hào)碼：______________

　　乙方：______________

　　身份證號(hào)碼：______________

　　__年_月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報(bào)警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______（大寫:________整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議:

　　一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)_____元（大寫:_____元）。

　　二、在甲方支付人民幣_(tái)_____元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣_(tái)______元，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

　　六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　簽訂時(shí)間：_______年____月____日

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇2

　　甲方：____

　　性別：___

　　身份證號(hào)碼：_________

　　駕駛證檔案編號(hào)：________

　　車號(hào)：________

　　住址：__________

　　電話：_________

　　保險(xiǎn)憑證號(hào)：___________________

　　乙方：____

　　性別：___

　　身份證號(hào)碼：_________

　　駕駛證檔案編號(hào)：________

　　車號(hào)：________

　　住址：__________

　　電話：_________

　　保險(xiǎn)憑證號(hào)：___________________

　　事故事實(shí)：

　　甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經(jīng)過交警隊(duì)認(rèn)定甲方_______責(zé)任，乙方 ___________責(zé)任。

　　依照現(xiàn)行法律及司法解釋的相關(guān)規(guī)定，雙方本著互諒互讓、平等協(xié)商的原則，達(dá)成如下和解方案：

　　一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：

　　1.乙方于本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)一次性向甲方支付事故賠償款合計(jì)__________元;

　　2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計(jì)人民幣_(tái)_____元，具體還款周期和數(shù)額為：_________________________________。

　　二、乙方按照上述方案支付賠償款后，甲方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。

　　三、乙方如果未依照本協(xié)議履行付款義務(wù)，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟(jì)的權(quán)利，并由乙方承擔(dān)甲方為追回賠償款所支付的合理律師費(fèi)用。

　　四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協(xié)議。

　　五、其他未盡事宜，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則平等協(xié)商，簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本和解協(xié)議有同等效力。

　　六、在本協(xié)議履行過程中，雙方有任何爭(zhēng)議無法經(jīng)過協(xié)商解決的，任一方均可向有管轄權(quán)的人民提起訴訟。

　　七、本協(xié)議自簽訂之日生效。

　　甲方（簽章）：_______________________

　　乙方（簽章）：_______________________

　　簽訂時(shí)間：_______年____月____日

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇3

　　甲方：___________________________

　　身份證號(hào)碼：____________________

　　乙方：___________________________

　　身份證號(hào)碼：_____________________

　　_____年_____月_____日______時(shí)左右，甲方因_________________（原因）導(dǎo)致乙方受傷�，F(xiàn)甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經(jīng)協(xié)商一致，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償給乙方人民幣_(tái)_____元整。乙方收到賠償金后給甲方出具收據(jù)。

　　二、上述賠償款里已包括對(duì)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)以及后續(xù)可能發(fā)生的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等一切賠償費(fèi)用。

　　三、此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)�來、直接或間接與該次事故有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

　　四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方簽字后生效。

　　甲方（簽字）：____________________

　　乙方（簽字）：____________________

　　簽訂日期：______年____月___日

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇4

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：

　　甲方于______________年參加工作，原居住在北坑院的兩間平房?jī)?nèi)（其中一間為公房一間為自建），于______________年搬出，本礦職工亢來貴及其二兒子乙方一直無償居住至20_____年9月。今年十月份甲方覺得亢來貴居住自己的房子這么多年了也不談租金的事而且還分到了棚戶房，于是向乙方提出租金之事，由此引發(fā)糾紛；

　　經(jīng)調(diào)解，倆人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　房子由乙方一直居住，所以乙方自愿付給甲方租金人民幣_(tái)_____________元，雙方簽字蓋章，自此以后雙方不得以任何方式侵害對(duì)方的權(quán)益。

　　履行協(xié)議的方式：書面形式。

　　履行協(xié)議的地點(diǎn)：房產(chǎn)科。

　　本協(xié)議一式___份，當(dāng)事人、房產(chǎn)科各執(zhí)一份。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　簽訂日期：______年______月______日

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇5

　　甲方：身份證號(hào)碼：

　　乙方：身份證號(hào)碼：

　　甲乙雙方因家庭所事、生活習(xí)慣等原因經(jīng)常發(fā)生爭(zhēng)吵導(dǎo)致矛盾升化，經(jīng)司法所調(diào)解，雙方達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方不能無中生有，故意挑起家庭矛盾，說話傷害乙方自尊心。

　　二、 乙方必須戒酒，不能借故喝酒亂打罵甲方，挑起家庭矛盾。

　　三、 乙方上班所得工資交給甲方保管，有家庭經(jīng)濟(jì)往來支出雙方共同商量支出形式及金額大小。

　　四、 乙方必須承擔(dān)家庭發(fā)展計(jì)劃，勇于承擔(dān)男人責(zé)任。

　　五、 任何一方不遵守協(xié)議，自行承擔(dān)法律責(zé)任。

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方簽字：（蓋手�。�

　　乙方簽字：（蓋手�。�

　　日期：

　　日期：

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇6

　　甲方：______________________________

　　乙方：______________________________

　　侵權(quán)事實(shí)與理由：

　　1、甲方施占強(qiáng)與乙方樂建軍、鄭艷君夫婦從20_____年5月起，由于施占強(qiáng)修建房屋的事實(shí)兩家成為正式的靠墻鄰居關(guān)系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠(yuǎn)鎮(zhèn)泉水村2組114號(hào)。施占強(qiáng)修建房屋地址位于乙方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。

　　2、侵權(quán)人施占強(qiáng)從______年______月開始動(dòng)土修建房屋；從動(dòng)土之日起受害人房屋地基被松動(dòng)房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導(dǎo)致受害人152.7平米基礎(chǔ)建筑面積的房屋整體受損�，F(xiàn)房屋估價(jià)在45—50萬元之間。

　　3、現(xiàn)就調(diào)解之日起查看房屋受損情況如下：

　　A、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經(jīng)墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經(jīng)透光。

　　B、二樓后房，前廳門道整體受損。

　　C、房屋不能在原基礎(chǔ)承重墻體上繼續(xù)修建；如要修建也得以施占強(qiáng)的的墻壁做為共墻來使用。

　　D、據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)咨詢結(jié)果表明；房屋下沉?xí)r間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；乙方在未來一年內(nèi)房屋的受損程度無法預(yù)知；不排除有重大受損的可能。

　　E、由于施占強(qiáng)與乙方的房屋屬于靠墻修建；之前乙方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。

　　F、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。

　　就以上問題；乙方與甲方多次協(xié)調(diào)未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達(dá)成以下調(diào)解內(nèi)容：

　　1、由侵權(quán)人施占強(qiáng)一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給乙方帶來不便的損失和后期修補(bǔ)房屋時(shí)的費(fèi)用。

　　2、由于甲方施占強(qiáng)的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權(quán)已經(jīng)成為事實(shí)；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成方案為；甲方同意并今后如果受害人修建或修復(fù)房屋時(shí)可以使用侵權(quán)人的墻體做為共墻修建和使用；同時(shí)排水、防水問題由甲方承擔(dān)。

　　3、由于地基下沉乙方后期房屋的受損程度具有不可預(yù)見性；如果以后房屋出現(xiàn)無法修復(fù)的狀況；責(zé)任由侵權(quán)人承擔(dān)。

　　4、今后受害人清理化糞池時(shí)，侵害方需要無條件配合。

　　本侵權(quán)協(xié)議書一式三份；經(jīng)雙方當(dāng)事人、調(diào)解人簽章后生效。由雙方當(dāng)事人、調(diào)解人各持一份。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　簽訂日期：______年______月______日

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇7

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　鑒于：__省建設(shè)工程檢驗(yàn)研究院瓊建測(cè)(函)字[____]01號(hào)文件已經(jīng)將____住宅第1幢樓(以下簡(jiǎn)稱：___路住宅樓)鑒定為危房，甲方依據(jù)自己的職責(zé)，決定對(duì)該樓進(jìn)行重建;為了明確各自的權(quán)利與義務(wù)，甲、乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就___住宅樓的拆建事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資信守：

　　第一條拆、建標(biāo)的物及時(shí)間

　　(一)拆、建標(biāo)的物：___住宅樓

　　(二)拆、建時(shí)間：自甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后第11日起算，拆除______________天，重建______________天，共計(jì)___天。

　　(三)交付時(shí)間：___住宅樓工程驗(yàn)收合格后一周內(nèi)交付使用。如乙方接到甲方交付合格房屋書面通知后仍不辦理回遷手續(xù)的，視為甲方已履行交付義務(wù)，相關(guān)損失由乙方自行承擔(dān)。

　　第二條___住宅樓由甲方單獨(dú)出資，在原土地上按原結(jié)構(gòu)、原面積實(shí)施拆除、重建，乙方不參與任何拆、建行為。重建時(shí)，房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可考慮住戶實(shí)際需求，經(jīng)乙方許可后做適當(dāng)調(diào)整。甲方應(yīng)在重建施工前______________天內(nèi)將報(bào)建批準(zhǔn)的施工圖紙交乙方確認(rèn)。

　　第三條、交付約定

　　(一)工程按拆、建時(shí)間竣工后，甲方應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)，并經(jīng)法定程序組織驗(yàn)收合格后將新樓交付給乙方使用;

　　(二)新樓交付使用后，甲方應(yīng)在60個(gè)工作日內(nèi)為乙方辦理房產(chǎn)權(quán)屬登記事宜，并取得全部房地產(chǎn)權(quán)屬證書。

　　第四條：甲、乙雙方的權(quán)利、義務(wù)及違約責(zé)任

　　(一)乙方自本協(xié)議簽訂之日起10日內(nèi)完成搬遷工作。如乙方不能按約定時(shí)間搬出該樓，影響甲方拆建進(jìn)度，由此產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

　　(二)施工期間，工程隊(duì)?wèi)?yīng)按照甲方報(bào)建批準(zhǔn)的圖紙施工，甲、乙雙方均不能單方要求更改已報(bào)建的施工圖紙;確有必要更改時(shí)，必須經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意。

　　(三)甲方在約定的拆、建時(shí)間內(nèi)，對(duì)住宅樓實(shí)施拆除、重建工作。因甲方原因造成___路住宅樓不能如期建成并交付使用，甲方應(yīng)按乙方原有套內(nèi)建筑面積，在拆、建時(shí)間屆滿后3個(gè)月內(nèi)按�？谑衉__路住宅樓附近新建房產(chǎn)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)與乙方協(xié)商同意后，為乙方購房進(jìn)行安置，并必須按原房標(biāo)準(zhǔn)對(duì)地磚、門、窗及其他原有的設(shè)施進(jìn)行入住標(biāo)準(zhǔn)裝修;或以貨幣的方式支付等價(jià)房款;兩種方式乙方有選擇權(quán)，此時(shí)，乙方放棄___路住宅樓的房屋產(chǎn)權(quán)。

　　(四)如甲方不能按期在___路原土地上建成新住宅樓并交付使用，且不能按本條第(三)項(xiàng)約定為乙方購置新房進(jìn)行安置的，或不能按本條第(三)項(xiàng)約定支付等價(jià)房款的，甲方應(yīng)在拆、建時(shí)間屆滿后第四個(gè)月第一天起至實(shí)際交房或?qū)嶋H支付等價(jià)房款之日止，向乙方按日支付約定交房期至?xí)r___路住宅樓附近、與新住宅樓同套內(nèi)建筑面積房產(chǎn)銷售價(jià)千分之______________的違約金，合同繼續(xù)履行。

　　(五)___路住宅樓未經(jīng)竣工驗(yàn)收，乙方擅自入住或裝修的，由此造成的損失與甲方無關(guān)。

　　第五條特別約定

　　(一)搬遷補(bǔ)償支付約定

　　甲方以有資質(zhì)的評(píng)估公司對(duì)乙方原住房室內(nèi)裝飾的評(píng)估價(jià)值為依據(jù)，在本協(xié)議簽訂后10日內(nèi)向乙方支付原室內(nèi)裝飾的重置價(jià)補(bǔ)償款。

　　(二)重建期間乙方安置的約定

　　1.甲方應(yīng)在�？谑衉__給乙方準(zhǔn)備臨時(shí)過渡用房，過渡用房均應(yīng)新安裝防盜門、窗，水電齊全，符合入住標(biāo)準(zhǔn)。乙方應(yīng)在簽定協(xié)議時(shí)選定入住房號(hào)(先簽先選)，并在協(xié)議書約定的時(shí)間內(nèi)搬出�？谑衉__路住宅樓。入住過渡房期間產(chǎn)生的水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)由乙方自行承擔(dān)。

　　2.如乙方不愿入住甲方準(zhǔn)備的'臨時(shí)過渡用房，可自行租房。

　　(1)租房期間，甲方依據(jù)乙方原有套內(nèi)建筑面積、裝修條件并參照�？谑蟹孔饩鶅r(jià)以及乙方提供的租房合同向乙方支付租金(每戶最高不超20__元/月)，并視同乙自愿放棄入住臨時(shí)過渡用房的權(quán)利。

　　(2)住房租金自乙方從___路住宅樓搬出之日算起，每半年支付一次，支付時(shí)間為每年一月及七月上旬，甲方須將租房租金直接匯入乙方賬戶(乙方賬號(hào)：)。

　　(三)搬遷費(fèi)用的約定

　　1.甲方安排專業(yè)搬家公司為乙方提供免費(fèi)搬家服務(wù)，乙方亦可自行安排搬遷事宜。

　　2.如乙方自行搬遷，搬家運(yùn)費(fèi)憑搬家公司的發(fā)票向甲方報(bào)賬(每戶不得超出800元)。

　　3.原室內(nèi)的有線電視、電話、電腦網(wǎng)絡(luò)移機(jī)費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)，相關(guān)的移機(jī)手續(xù)由乙方自行辦理，并憑借__廣電網(wǎng)絡(luò)有限公司、電信局等專營(yíng)企業(yè)開具的正常移機(jī)費(fèi)用發(fā)票報(bào)銷。

　　第六條拆、建期間如發(fā)生不可抗力原因(如臺(tái)風(fēng)、地震等自然災(zāi)害)造成無法實(shí)施工程施工工作，甲方必須在10日內(nèi)書面通知乙方，拆、建時(shí)間順延。

　　第七條甲方按國(guó)家建筑規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)重建該樓，且應(yīng)按照原住房標(biāo)準(zhǔn)對(duì)地磚、門、窗及其他設(shè)施進(jìn)行入住裝修。

　　第八條新樓乙方驗(yàn)收后回遷約定。

　　(一)自甲方交付新房即日起6個(gè)月內(nèi)(含自行裝修時(shí)間)，乙方必須搬回原樓層原房號(hào)，因搬遷引起的費(fèi)用依照本協(xié)議第五條第三款執(zhí)行。

　　(二)乙方無正當(dāng)理由逾期不回遷，則甲方從第4個(gè)月起：

　　1.自行外租房的，不再支付安置租金;

　　2.入住臨時(shí)過渡房的，向乙方收取每月20__元的過渡房租金及水電、物業(yè)管理費(fèi)。

　　(三)因甲方不能按時(shí)交付重建新房而引起的糾紛，在該糾紛沒有徹底解決之前，甲方在按照第四條第(四)項(xiàng)約定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付違約金的同時(shí)，按排給乙方的臨時(shí)過度用房或安置住房租金將保持不變。如遇物價(jià)因素影響時(shí)，安置租金要適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。

　　第九條未盡事宜，由甲、乙雙方進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具同等法律效力。

　　第十條本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(簽章)：______________

　　乙方(簽章)：______________

　　____年____月____日

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇8

　　甲方：身份證號(hào)：

　　乙方：身份證號(hào)：

　　甲乙雙方就乙方于 年 月 日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣 萬元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用);

　　二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)向乙方另行支付 萬元人民幣。

　　三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。

　　四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

　　五、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　電話： 電話：

　　日期： 日期：

雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于患者_(dá)__曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　某市__年度職工平均工資：元。

　　某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。

　　第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：