行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū)（通用30篇）

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇1

　　行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū)（公民個(gè)人用）

　　正文

　　行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū)（公民個(gè)人用）

　　授權(quán)委托書(shū)

　�。ü�民個(gè)人用）

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名： 性別：

　　工作單位：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　現(xiàn)委托在我與……（寫(xiě)明案由）一案中，作為我參加訴訟的訴訟代理人。委托事項(xiàng)與權(quán)限如下：

　　……（寫(xiě)明委托事項(xiàng)及權(quán)限）。

　　委托人：（簽名蓋章）

　　受委托人：（簽名蓋章）

　　×年××月××日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇2

　　行政訴訟文書(shū)樣式118：授權(quán)委托書(shū)（法人單位用）

　　行政訴訟文書(shū)樣式118：授權(quán)委托書(shū)（法人單位用）

　　正文

　　行政訴訟文書(shū)樣式118：授權(quán)委托書(shū)（法人單位用）

　　授權(quán)委托書(shū)

　�。ǚㄈ藛挝挥茫�

　　委托單位，……（寫(xiě)明名稱、地址等基本信息）。

　　法定代表人（或負(fù)責(zé)人），……（寫(xiě)明姓名、職務(wù)等基本信息）。

　　受委托人，……（寫(xiě)明受委托人的基本信息如姓名、性別、年齡、工作單位、住址；受委托人是律師的，則寫(xiě)明律師姓名和所在律所即可）。

　　現(xiàn)委托上列受委托人在……（寫(xiě)明案由）一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人代理事項(xiàng)和權(quán)限為：

　　……

　　代理人代理事項(xiàng)和權(quán)限為：

　　……

　　委托單位：（蓋章）

　　×年××月××日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇3

　　委托單位：

　　法定代表人：

　　法人授權(quán)責(zé)任人姓名：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號(hào)碼：

　　工作單位：

　　現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人作為我單位在____日常管理上的全權(quán)代表，代表法人簽署相關(guān)文件，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　本授權(quán)有效期為此授權(quán)書(shū)簽發(fā)之日起至法人代表書(shū)面聲明本授權(quán)作廢為止。

　　后附法定代表人身份證復(fù)印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件(加蓋人名章或簽名)。

　　委托單位： (蓋章)

　　法定代表人： (簽名或蓋章)

　　法人授權(quán)責(zé)任人：(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　說(shuō)明：

　　1、法人

　　3、委托書(shū)不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓，不得買賣。

　　4、代理人根據(jù)授權(quán)范圍，以委托單位的名義簽訂合同，并將此委托書(shū)提交給對(duì)方作為合同附件。

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇4

　　委托人持有股數(shù)：_________________股，委托人股東賬號(hào)：_________________

　　委托人身份證號(hào)(法人股東請(qǐng)?zhí)顚?xiě)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào))：_________________

　　委托人聯(lián)系電話：_________________

　　委托人(簽字確認(rèn)，法人股東加蓋法人公章)：_________________

　　代為行使表決權(quán)，對(duì)股東大會(huì)每一審議和表決事項(xiàng)代為投票，委托人對(duì)表決事項(xiàng)不作具體指示，代理人可以按召集的意思表決;

　　代為調(diào)查、提供證據(jù);代為出庭;自行和解;接受調(diào)解;代為簽署有關(guān)文書(shū);轉(zhuǎn)委托;提起上訴;代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求;申請(qǐng)撤訴;申請(qǐng)執(zhí)行。

　　簽署日期：_______________年_______________月_______________日

　　就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對(duì)受托人授權(quán)如下：

　　本授權(quán)書(shū)宣告，在下面簽字的_______________公司、總經(jīng)理、_______________以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡(jiǎn)稱“投標(biāo)人”)授權(quán)：______________為_(kāi)______________公司的合法代理人，授權(quán)代理人在________________工程的招標(biāo)中，以本單位的名義，并代表本人與貴單位進(jìn)行磋商、簽署文件和處理一切與此事有關(guān)的事務(wù)。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔(dān)代理人行為的全部法律后果。

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇5

　　法人授權(quán)委托書(shū)

　　本人 系 的法定代表人，現(xiàn)委托 為我公司的法定委托人。委托其參加：“ ”投標(biāo)活動(dòng)及辦理與之相關(guān)的一切事務(wù)，我均與承認(rèn)，此委托書(shū)僅用于該工程投標(biāo)過(guò)程中，結(jié)束后此委托書(shū)自動(dòng)失效。

　　代理人無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán)，特此委托。

　　授權(quán)單位：

　　法人代表：

　　20xx年1月3日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇6

　　茲授權(quán)租戶 (個(gè)人/公司)代表本人(業(yè)主) 就卓越世紀(jì)中心 號(hào)樓單元辦理室內(nèi)裝修工程所有相關(guān)事宜，由此產(chǎn)生的一切后果，由我業(yè)主方自行與租戶進(jìn)行溝通協(xié)商，并承擔(dān)法律責(zé)任，與管理處無(wú)關(guān)。

　　本授權(quán)委托書(shū)一經(jīng)本人(業(yè)主)簽署并送達(dá)貴司，即構(gòu)成對(duì)本人(業(yè)主)及租戶 具有法律約束文件。

　　本授權(quán)委托書(shū)僅辦理對(duì)應(yīng)的該單元公司裝修事宜期間有效。

　　被授權(quán)人簽名/公章：

　　特此證明。

　　業(yè)主方(簽名/蓋章)：

　　年 月 日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇7

　　委托單位：_______________________________

　　法定代表人：_______，職　　務(wù)：_______________

　　受委托人：姓名：_______，工作單位：_______________

　　職務(wù)：____________________________

　　姓名：________，工作單位：______________

　　職務(wù)：____________________________

　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________因_____

　　__________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人_______的代理權(quán)限為：___________________

　　代理人_______的代理權(quán)限為：___________________

　　委托單位：________(蓋章)

　　____年__月__日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇8

　　茲委托，男，身份證號(hào)碼為 ，辦理我單位號(hào)牌號(hào)碼為蘇M09906的機(jī)動(dòng)車年檢、年審等業(yè)務(wù)，受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　本委托書(shū)自簽署之日起15天內(nèi)有效。

　　委托人：

　　受托人：

　　簽署日期： 年 月 日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇9

　　委托單位：_________法定代表人：_____職務(wù)：________

　　受委托人：姓名：________工作單位：________職務(wù)：________電話：________

　　姓名：________工作單位：_________職務(wù)：________電話：________

　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與__________糾紛一案中，作為我單位的訴訟(____審)代理人。

　　代理人____的代理權(quán)限為：全權(quán)代理，并特別授權(quán)代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，協(xié)商和解，提起反訴，簽收訴訟文書(shū)。

　　代理人____的代理權(quán)限為：一般代理，并特別授權(quán)收訴訟文書(shū)。

　　委托單位：(章)_________法定代表人：_________受托人：________

　　____年____月____日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇10

　　委托單位名稱：_____________

　　住所地：___________________

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：________________職務(wù)：______________

　　受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________

　　工作單位：________________

　　住址：_________________電話：___________________

　　現(xiàn)委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復(fù)議的代理人。代理權(quán)限如下：___________________

　　_____________年_____________月________________日

　　(委托單位公章)

　　委托單位法定代表人：_________________

　　或主要負(fù)責(zé)人簽字：________________

　　受委托人簽字：_________________

　　附：

　　1.委托權(quán)限授權(quán)是委托書(shū)最重要的部分。一般授權(quán)委托書(shū)只授予代理人代為進(jìn)行行政復(fù)議程序的權(quán)利，而無(wú)權(quán)處分實(shí)體權(quán)利。在委托書(shū)上只需寫(xiě)明"一般委托"即可。特別授權(quán)代理，還授予代理人一定的處分實(shí)體權(quán)利的權(quán)利，如放棄、承認(rèn)、變更行政復(fù)議請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提出、放棄、承認(rèn)、變更行政賠償請(qǐng)求等。特別授權(quán)要對(duì)所授予的實(shí)體權(quán)利作出列舉性的明確規(guī)定，否則視為一般委托。

　　2.授權(quán)委托書(shū)須由委托人、受委托人雙方簽名、蓋章。

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇11

　　委托人：_________性別：_________身份證號(hào)：_________

　　被委托人：_________性別：_________身份證編號(hào)：_________

　　本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止

　　委托人：

　　年月日

　　法定代表人：_________

　　茲委托_________(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為_(kāi)________(項(xiàng)目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：

　　_________(具體說(shuō)明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)

　　法定代表人：_________

　　___年___月___日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇12

　　委托人： _____性別: _____身份證號(hào):__________

　　被委托人: _____性別: _____身份證號(hào):__________

　　本人工作繁忙,不能親自辦理_____的相關(guān)手續(xù),特委托_______作為我的法定合法代理人,全權(quán)代表我本人辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

　　委托人:_____

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇13

　　出租方(甲方)：_______

　　通信地址：______________

　　郵編：_______聯(lián)系電話：______________

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照或身份證號(hào)碼：______________

　　委托代理人：______________

　　通信地址：______________

　　郵編：_______聯(lián)系電話：______________

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照或身份證號(hào)碼：______________

　　承租方(乙方)：_______

　　通信地址：______________

　　郵編：_______聯(lián)系電話：______________

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照或身份證號(hào)碼：______________

　　委托代理人：______________

　　通信地址：______________

　　郵編：_______聯(lián)系電話：______________

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照或身份證號(hào)碼：______________

　　根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)房屋租賃條例》及其實(shí)施細(xì)則、《深圳市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條甲方將位于_______市_______區(qū)，房屋(間)編碼為_(kāi)______的房屋(以下簡(jiǎn)稱出租房屋)出租給乙方作住宅使用。該建筑物共_______層。產(chǎn)權(quán)人或合法使用人為_(kāi)______，房地產(chǎn)權(quán)利證書(shū)或者證明其產(chǎn)權(quán)的其他有效證件為_(kāi)______。

　　出租房屋為(套、間)，建筑面積共計(jì)_______平方米。

　　第二條乙方租用出租房屋的期限自_______年_____月____日至_______年_____月____日止。

　　甲方應(yīng)于_______年_____月____日前將出租房屋交付乙方。甲方延遲交付出租房屋的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金額為每一延遲日人民幣_(tái)______元(大寫(xiě)_______元)

　　第三條出租房屋月租金總額人民幣_(tái)______元(大寫(xiě)：_______元)

　　乙方應(yīng)于每月_______日(每季度第_______個(gè)月_______日)前向甲方交付租金。乙方拖欠租金超過(guò)個(gè)月的，甲方可解除本合同。

　　第四條乙方同意，在甲方交付出租房屋時(shí)向甲方支付(不超過(guò)三個(gè)月)_______個(gè)月租金數(shù)額的租賃保證金，即人民幣_(tái)______元(大寫(xiě)：_______元)

　　甲方收取租賃保證金，須向乙方開(kāi)具收據(jù)。

　　甲方向乙方返還租賃保證金的條件：

　　返還租賃保證金的方式及時(shí)間：____________________________。

　　甲方不予返還租賃保證金的情形：____________________________

　　本合同約定的各項(xiàng)條款，甲乙雙方均須自覺(jué)履行，如有一方違約，按法律規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第五條租賃期間，甲方負(fù)責(zé)支付房屋租賃涉及的稅款、出租房屋所用土地的使用費(fèi)、房屋租賃管理費(fèi)、費(fèi);乙方負(fù)責(zé)支付出房屋的水電費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)勵(lì)志網(wǎng)、房屋(大廈)物業(yè)管理費(fèi)等因使用房屋所產(chǎn)生的費(fèi)用。

　　第六條乙方不得擅自改變出租房屋的用途，乙方將出租房屋用于居住以外的用途，甲方可解除本合同。

　　第七條甲方應(yīng)保證房屋及其內(nèi)部設(shè)施的安全及其正常使用。

　　第八條乙方應(yīng)正常、合理使用出租房屋及其附屬的設(shè)施。因乙方使用不當(dāng)或不合理使用，出租房屋或附屬的設(shè)施出現(xiàn)損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)維修或賠償。

　　第九條未經(jīng)甲方書(shū)面同意，乙方不得將出租房屋全部或部分轉(zhuǎn)租與他人。經(jīng)甲方同意轉(zhuǎn)租的，轉(zhuǎn)租終止期不得超過(guò)原乙方的租賃期限，乙方并保證其受轉(zhuǎn)租人不得將轉(zhuǎn)租房屋再行轉(zhuǎn)租。

　　乙方擅自轉(zhuǎn)租的，甲方有權(quán)解除本合同。

　　第十條租賃期內(nèi)，甲、乙雙方應(yīng)全面履行本合同所定的各項(xiàng)義務(wù)，不得無(wú)故解除合同。單方依合同約定或依法律規(guī)定合法解除本合同的可以申請(qǐng)單方解除合同登記(備案)

　　第十一條本合同期滿終止(或因其它原因?qū)е卤竞贤�終止)后，乙方應(yīng)于終止后日內(nèi)遷離出租房屋。乙方逾期不遷離或不返還出租房屋，在逾期期間應(yīng)加倍向出租人支付租金，如不在此房屋內(nèi)居住的，甲方有權(quán)收回房屋，并向人民法院提起訴訟。

　　第十三條甲乙雙方約定以下通信地址為雙方通知或文件的送達(dá)地址：

　　甲方送達(dá)地址：____________________________

　　乙方送達(dá)地址：____________________________

　　第十四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)簽訂《深圳市房屋租賃安全管理責(zé)任書(shū)》。

　　第十五條附頁(yè)內(nèi)容是本合同的一部分，經(jīng)雙方簽章后生效。

　　租賃期間，甲、乙雙方可就本合同未盡事宜，另行協(xié)商作出補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議須在簽訂后10日內(nèi)到原合同登記(備案)機(jī)關(guān)登記(備案)

　　本合同一式_______份，甲方執(zhí)_______份，乙方執(zhí)_______份，合同登記機(jī)關(guān)執(zhí)_______份。

　　本合同自簽訂之日起生效。

　　甲方(簽章)______________乙方(簽章)______________

　　法定代表人：_______法定代表人：_______

　　聯(lián)系電話：______________聯(lián)系電話：______________

　　銀行帳號(hào)：______________銀行帳號(hào)：______________

　　委托代理人(簽章)委托代理人(簽章)

　　_______年_____月____日_______年_____月____日

　　登記或備案人(簽章)

　　合同登記(備案)機(jī)關(guān)(簽章)

　　_______年____月____日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇14

　　委托單位名稱：_____________

　　住所地：___________________

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：________________職務(wù)：______________

　　受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________

　　工作單位：________________

　　住址：_________________電話：___________________

　　現(xiàn)委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復(fù)議的代理人。代理權(quán)限如下：___________________

　　_____________年_____________月________________日

　　(委托單位公章)

　　委托單位法定代表人：_________________

　　或主要負(fù)責(zé)人簽字：________________

　　受委托人簽字：_________________

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇15

　　致：_________________公司

　　我單位現(xiàn)委托_______(姓名)作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行____________工作。該委托代理人的授權(quán)范圍為：代表我單位與你們進(jìn)行磋商、簽署文件和處理______________活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)__________過(guò)程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。

　　代理人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。

　　代理人姓名：性別：

　　年齡：_____職務(wù)：

　　身份證號(hào)碼：

　　(代理人簽字樣本)

　　日期：年月日

　　競(jìng)標(biāo)申請(qǐng)人(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　附：委托代理人身份證復(fù)印件

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇16

　　姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號(hào)：____聯(lián)系電話：_______受托人：___

　　姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號(hào)：____聯(lián)系電話：_______委托人：___

　　茲委托受托人____為我的代理人，全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng)：

　　一、處理暮云春樹(shù)公路366弄116號(hào)2601室房產(chǎn)的出售事宜;

　　二、此房產(chǎn)出售過(guò)程中涉及到的所有相關(guān)事項(xiàng)的處理。

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

　　代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　本授權(quán)委托書(shū)自委托人簽字之日生效。

　　委托人：______年______月______日

　　委托人身份證復(fù)印件：受托人身份證復(fù)印件：

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇17

　　委托人姓名(新生兒母親)：____________

　　有效身份證件類別：________________

　　有效身份證件號(hào)碼：________________

　　聯(lián)系電話：________________________

　　受委托人姓名：____________________

　　性別：____________________________

　　有效身份證件類別：________________

　　有效身份證件號(hào)碼：________________

　　聯(lián)系電話：________________________

　　委托人于______年______月______日在(新生兒出生地點(diǎn))分娩，特授權(quán)委托(受委托人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。

　　委托期限自委托之日起至領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止

　　委托人簽字：_________受委托人簽字：_________

　　________年____月____日________年____月____日

　　注意：

　　1、委托人因不能親自來(lái)_______________醫(yī)院醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

　　2、凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。

　　3、委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

　　【附錄：領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》委托書(shū)范本】

　　______婦幼保健院：

　　本人_________由于特殊原因，不能親自來(lái)領(lǐng)取本人在貴院分娩的嬰兒姓名：_________的《出生醫(yī)學(xué)證明》，現(xiàn)委托_________同志到你處代理領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》。

　　被委托人姓名：____________

　　身份證號(hào)碼：____________

　　委托人：________________

　　委托日期：________________

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇18

　　銷售代理授權(quán)書(shū)(樣本)

　　茲有我公司授權(quán)____________為,全權(quán)負(fù)責(zé)產(chǎn)品在該區(qū)域代理銷售事務(wù),授權(quán)權(quán)限以雙方約定的代理合同范圍之內(nèi)為準(zhǔn)。特此證明!

　　......................公司

　　...年..月..日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇19

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(委托人為單位的，寫(xiě)明單位名稱)

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(被委托人是律師的，只寫(xiě)姓名和所在律師事務(wù)所名稱)

　　委托人因(寫(xiě)明案件性質(zhì)及對(duì)方當(dāng)事人)一案，委托為(一審、二審或再審)的代理人(或辯護(hù)人)，代理權(quán)限如下：

　　(委托刑事案件的辯護(hù)人，只寫(xiě)“為被告人(姓名)一案第X審進(jìn)行辯護(hù)”)

　　(委托經(jīng)濟(jì)、民事、行政等案件代理人的，須寫(xiě)明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)等)

　　委托人：(簽名或蓋章)

　　被委托人：(簽名或蓋章)

　　X年XX月XX日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇20

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)、互惠互利的原則，就乙方代理甲方指定產(chǎn)品在指定地區(qū)推廣，銷售等合作事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　1.甲方授權(quán)乙方作為_(kāi)________年度甲方產(chǎn)品_________在_________地區(qū)的授權(quán)經(jīng)銷商。

　　2.甲方授權(quán)期限為本協(xié)議簽署日起至_________年_________月_________日止。

　　3.乙方可以用“甲方產(chǎn)品授權(quán)經(jīng)銷商”的名義進(jìn)行一切合法的商業(yè)活動(dòng)，但未經(jīng)允許不得用任何具有排它性的名義進(jìn)行宣傳。

　　本人因工作較忙，沒(méi)有時(shí)間辦理抵押登記相關(guān)手續(xù)，特全權(quán)委托全權(quán)代表我到房地產(chǎn)管理部門或車輛管理部門辦理小額貸款抵押物的抵押登記手續(xù)(包括辦理并領(lǐng)取相關(guān)他項(xiàng)權(quán)利證書(shū)手續(xù))和利益及本金的追償。

　　4.乙方須在所授權(quán)的市場(chǎng)區(qū)域內(nèi)從事市場(chǎng)推廣及銷售活動(dòng)，不得越區(qū)從事銷售活動(dòng)。對(duì)于跨地區(qū)銷售或不按規(guī)定的零售價(jià)格銷售者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將給予警告;對(duì)于連續(xù)兩次違反者，取消當(dāng)年獲得獎(jiǎng)勵(lì)的資格;對(duì)情節(jié)嚴(yán)重者，甲方有權(quán)取消其代理資格和本協(xié)議給予的一切權(quán)益。

　　5.甲方將進(jìn)行全國(guó)性的廣告宣傳并提供市場(chǎng)支持。乙方應(yīng)充分利用甲方提供的市場(chǎng)宣傳資源配以適當(dāng)投入，積極開(kāi)展市場(chǎng)推廣活動(dòng)。甲方全資投入包括：主要專業(yè)媒體的合作專欄和硬性廣告、網(wǎng)上廣告等。

　　為了能夠保值、增值，增強(qiáng)擔(dān)保業(yè)務(wù)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，決定將甲方所有的資金_________元人民幣委托乙方進(jìn)行國(guó)債等低風(fēng)險(xiǎn)的證券業(yè)務(wù)運(yùn)作。現(xiàn)將具體內(nèi)容規(guī)定如下：

　　6.甲方擁有_________產(chǎn)品的價(jià)格制定權(quán)、發(fā)布權(quán)和解釋權(quán)。乙方必須按照甲方規(guī)定的市場(chǎng)零售價(jià)進(jìn)行銷售。

　　代理人張..全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項(xiàng)。

　　7.代理價(jià)格：

　　一次進(jìn)貨量不低于_________套。

　　一次進(jìn)貨_________套以下，代理價(jià)格_________元/套;

　　一次進(jìn)貨_________套以上_________套以下，代理價(jià)格_________元/套;

　　一次進(jìn)貨_________套以上，代理價(jià)格_________元/套。

　　8.市場(chǎng)零售價(jià)：每套_________元。

　　(一)、查詢委托人的配偶(姓名：性別：中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)身份證號(hào)：E)是否健在。(二)、如有委托人配偶已經(jīng)死亡的情況，受托人將代理委托人處理遺產(chǎn)繼承的相關(guān)事務(wù)，包括：遺產(chǎn)繼承權(quán)利申請(qǐng)。遺產(chǎn)糾紛訴訟。

　　9.結(jié)算方式：所有產(chǎn)品現(xiàn)款現(xiàn)貨，款到發(fā)貨。

　　委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議，在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。以下是有關(guān)個(gè)人的授權(quán)委托書(shū)范本，希望可以幫到大家!

　　10.甲方在收到乙方貨款后，將在_________個(gè)工作日內(nèi)將貨發(fā)出。

　　11.退貨：

　　因特殊原因，甲方可接受乙方的退貨要求，但乙方的退貨要求必須在進(jìn)貨后_________日內(nèi)提出，否則甲方可以拒絕;

　　乙方退回的產(chǎn)品及其包裝必須達(dá)到不影響再次銷售的要求，否則，甲方不予退款;

　　12.甲方向乙方發(fā)貨時(shí)，由甲方負(fù)責(zé)鐵路或公路運(yùn)輸費(fèi)用和保險(xiǎn)費(fèi);若乙方對(duì)運(yùn)輸工具有特殊要求時(shí)，超出的運(yùn)費(fèi)由乙方自行承擔(dān);退貨時(shí)，運(yùn)費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)由乙方自行承擔(dān)。

　　13.乙方除正常性經(jīng)營(yíng)贏利外，可享受甲方給予的定期考核獎(jiǎng)勵(lì)�？己思蔼�(jiǎng)勵(lì)政策另定。14.在協(xié)議的執(zhí)行過(guò)程中如果出現(xiàn)了戰(zhàn)爭(zhēng)、水災(zāi)、地震等不可抗力，造成損失的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

　　15.如有爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，可向本協(xié)議簽約地人民法院提起訴訟。

　　本授權(quán)委托書(shū)聲明：(機(jī)構(gòu)名稱)負(fù)責(zé)人李(負(fù)責(zé)人姓名)，授權(quán)委托趙*(被授權(quán)人姓名)為本人(或者本機(jī)構(gòu))的合法代理人，在*年**月**日至*年**月**日期間，代理本人(或者本機(jī)構(gòu))辦理申請(qǐng)從事代理會(huì)計(jì)記賬業(yè)務(wù)相關(guān)事務(wù)。本人(或者本機(jī)構(gòu))對(duì)被授權(quán)人所提供的全部申請(qǐng)材料的真實(shí)性，以及在辦理申請(qǐng)從事代理會(huì)計(jì)記賬業(yè)務(wù)事務(wù)過(guò)程中的行為承擔(dān)責(zé)任。

　　16.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期滿前如雙方同意續(xù)約，應(yīng)在本協(xié)議有效期屆滿前_________個(gè)工作日內(nèi)簽署書(shū)面續(xù)約協(xié)議。

　　為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號(hào)，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定的帳戶信息完整有效。

　　17.本協(xié)議正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　18.本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。

　　甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

　　授權(quán)代表(簽字)：_________授權(quán)代表(簽字)：_________

　　地址：_________地址：_________

　　本人____購(gòu)買首都市華盛事業(yè)蜀都花園項(xiàng)目開(kāi)發(fā)有限公司所售房屋____號(hào)房，因委托人在外地上班，無(wú)法親自辦理相關(guān)事宜，特委托王____為代理人，代為辦理如下事宜：

　　郵編：_________郵編：_________

　　電話：_________電話：_________

　　傳真：_________傳真：_________

　　開(kāi)戶行：_________開(kāi)戶行：_________

　　帳號(hào)：_________帳號(hào)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇21

　　茲委托________到貴公司領(lǐng)取保單號(hào)________項(xiàng)下的出險(xiǎn)日期為_(kāi)_______年________月________日的保險(xiǎn)理賠款事宜，請(qǐng)將該筆款項(xiàng)支付給受托人，以后產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛由本委托人承擔(dān)。

　　委托人證件號(hào)碼：________________

　　委托人簽章(簽字)：________________

　　委托人聯(lián)系電話：________________

　　受托人證件號(hào)碼：________________

　　受托人簽章(簽字)：________________

　　受托人聯(lián)系電話：________________

　　委托日期：________________

　　備注：本領(lǐng)款委托書(shū)所載明支付信息不得涂改、偽造、變?cè)欤�否則失效，轉(zhuǎn)委托無(wú)效。

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇22

　　委托人： (身份證復(fù)印件附后) 身份證號(hào)：__________________________

　　受委托人： (身份證復(fù)印件附后) 身份證號(hào)：__________________________

　　我自愿將擁有產(chǎn)權(quán)的商鋪托管給義烏市騰躍投資管理有限公司，由義烏市騰躍投資管理有限公司租賃給第三方使用。現(xiàn)特委托________代理我方，與義烏市騰躍投資管理有限公司依法簽訂義烏市金福源商廈商鋪托管合同，經(jīng)受委托人簽署的任何書(shū)面文件對(duì)我均具有法律約束力，我將嚴(yán)格遵守，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　授予代理權(quán)如下：

　　代理我方進(jìn)行合同談判，商定合同內(nèi)容，作為我方代理人在合同上簽字;

　　委托人(簽字)： 年 月 日 受委托人(簽字)： 年 月 日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇23

　　致：_________________公司

　　我單位現(xiàn)委托_________________(姓名)作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行_____________設(shè)計(jì)工作。該委托代理人授權(quán)范圍為：代表我單位與你們進(jìn)行磋商、簽署文件和處理______________活動(dòng)有關(guān)事務(wù)。在整個(gè)__________過(guò)程中，該代理人一切行為，均代表本單位，與本單位行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為全部法律后果和法律責(zé)任。

　　代理人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。

　　代理人姓名：___________性別：_________________

　　年齡：_________________職務(wù)：_________________

　　身份證號(hào)碼：__________________

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇24

　　乙方：

　　委托人：________________

　　共有權(quán)人：________________

　　甲方：

　　受委托人：________________

　　乙方因個(gè)人原因無(wú)法有充足時(shí)間來(lái)出售房子，現(xiàn)委托甲方代理出售，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議書(shū)：

　　一、甲方授乙方的委托出售位于________市____________區(qū)__________第____________棟____________單元____________層____________室的房屋,該房屋建筑面積為_(kāi)_______________平方米，房屋產(chǎn)權(quán)人________________，房產(chǎn)權(quán)證號(hào)：________________，房屋共有權(quán)人________________(以上信息以房產(chǎn)證為準(zhǔn))。

　　二、委托時(shí)間：□從________________日止;□無(wú)限期。

　　三、委托出售價(jià)：￥________________元/m2，即￥________________萬(wàn)元，稅費(fèi)：________________

　　四、甲方應(yīng)通過(guò)更多的途徑幫助乙方找到適合的買家。

　　五、甲方如在此期間內(nèi)未能將房屋賣出，乙方可以繼續(xù)委托甲方出售或另找其它公司。

　　六、乙方應(yīng)預(yù)繳________________元作為信譽(yù)金，在甲方售出房屋后，自動(dòng)轉(zhuǎn)為中介服務(wù)費(fèi);如甲方在委托期間未能售出的，應(yīng)退還乙方所繳的信譽(yù)金。

　　七、在委托期間，乙方不得再委托另家公司辦理其房屋買賣，如有，或甲方已找到適合談好的買家乙方又不愿意出售的，甲方不退還乙方繳納的信譽(yù)金。

　　八、為能順利開(kāi)展業(yè)務(wù)，乙方應(yīng)積極的配合甲方協(xié)調(diào)各項(xiàng)事宜。

　　九、本委托書(shū)一式兩份，委托方與授托方各持一份。

　　十、本委托書(shū)具有同等法律效力。

　　十一、附加：________________________

　　甲方簽名：____________________乙方簽名：____________________

　　電話：_______________________身份證號(hào)：________________________

　　代表人：_______________________(身份證復(fù)印件一份)

　　聯(lián)系電話：_________________________聯(lián)系電話：________________________

　　簽約日期：________________________簽約日期：________________________

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇25

　　甲方：____________有限責(zé)任公司

　　乙方：

　　鑒于施工企業(yè)發(fā)展需要聘用級(jí)建造師的情況，如能滿足以下條款，乙方同意授權(quán)甲方合法地代表乙方從事兼職工作所需證書(shū)保管及注冊(cè)等事項(xiàng)。同意甲方為乙方的合法代理人，對(duì)辦理聘用期間證書(shū)的使用，以乙方的名義簽署文件，以及處理與此有關(guān)的一切事項(xiàng)。具體條款如下：

　　1.甲方負(fù)責(zé)為乙方推薦真實(shí)合法的企業(yè)，由乙方自行選擇簽聘用協(xié)議的企業(yè)。

　　2.乙方委托甲方推薦企業(yè)辦理建造師事宜，用證只限企業(yè)資質(zhì)升級(jí)使用，聘用費(fèi)用不得低于/年，乙方將其相關(guān)證件交給甲方時(shí)，甲方先期支付元預(yù)付款，待建設(shè)部網(wǎng)上注冊(cè)成功后5個(gè)工作日內(nèi)由甲方將剩余余款一次性支付給乙方，如果注冊(cè)不成功乙方應(yīng)返還甲方已支付的所有費(fèi)用，其他用證事宜由乙方自行與相關(guān)企業(yè)協(xié)商約定。

　　3.當(dāng)乙方在注冊(cè)的企業(yè)聘用期滿后，由甲方為乙方推薦另一家需要級(jí)建造師注冊(cè)的企業(yè)進(jìn)行變更注冊(cè)。

　　4.如乙方與簽訂聘用協(xié)議的企業(yè)達(dá)成解除聘用協(xié)議時(shí)，甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)催辦變更注冊(cè)手續(xù)。

　　5.因?yàn)橐曳脚c甲方推薦的企業(yè)履行協(xié)議時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議的，由甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙方解決。

　　6.本協(xié)議書(shū)有效期一年，履行協(xié)議中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方協(xié)商解決。

　　甲方：乙方：

　　電話：電話：

　　地址：地址：

　　簽訂時(shí)間年月日簽訂時(shí)間年月日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇26

　　委托人 身份號(hào)碼

　　受托人 身份號(hào)碼

　　現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理 欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。

　　特此委托

　　授權(quán)人簽字：

　　年 月 日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇27

　　中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行 (網(wǎng)點(diǎn)全稱)：我單位(公司)現(xiàn)委托以下受托人作為我單位(公司)的代理人到貴行辦理企業(yè)電子銀行相關(guān)業(yè)務(wù)，具體委托事項(xiàng)如下：

　　一、委托人及受托人

　　委托人：

　　委托人(單位名稱)：

　　法定住所：受托人：

　　姓名：性別：

　　證件類型： 證件號(hào)碼：

　　二、授權(quán)期限：

　　上述授權(quán)權(quán)限自年 月 日開(kāi)始，至年 月日終止。(最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月)

　　三、特別聲明：

　　上述委托人為我單位(公司)員工，受托人在上述委托權(quán)限內(nèi)的行為均為我單位(公司)的真實(shí)意思表示，我單位(公司)保證以上所填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí)，對(duì)信息失真或因違反規(guī)定而造成的損失和后果，本單位愿意承擔(dān)一切責(zé)任。

　　委托人(公章)：

　　法定代表人或授權(quán)代理人(簽章)：

　　年 月

　　法人授權(quán)委托書(shū)

　　中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司鄭州豐產(chǎn)路支行：

　　我單位為，身份證號(hào)為現(xiàn)委托身份證號(hào)為，前往你行辦理開(kāi)戶事宜，請(qǐng)給予辦理。由此引起的經(jīng)濟(jì)糾紛由我單位全部承擔(dān)。

　　單位公章

　　法人簽章

　　年月日

　　中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司鄭州豐產(chǎn)路支行：

　　我單位為 ，帳號(hào)為法人為 ，身份證號(hào)為 現(xiàn)委托 身份證號(hào)為，前往你行辦理我單位結(jié)算證事宜，請(qǐng)給予辦理。由此引起的經(jīng)濟(jì)糾紛由我單位全部承擔(dān)。

　　單位公章

　　法人簽章

　　年月日

　　中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司鄭州豐產(chǎn)路支行：

　　我單位為 ，帳號(hào)為法人為 ，身份證號(hào)為 現(xiàn)委托 身份證號(hào)為，前往你行辦理我單位加載支付密碼器事宜，請(qǐng)給予辦理。由此引起的經(jīng)濟(jì)糾紛由我單位全部承擔(dān)。

　　單位公章

　　法人簽章

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇28

　　甲方：身份證號(hào)碼：

　　乙方：身份證號(hào)碼：

　　丙方：身份證號(hào)碼：

　　根據(jù)判決書(shū)，債務(wù)人應(yīng)支付甲方元(大寫(xiě)：圓整)，但債務(wù)人絲毫沒(méi)有履行還款義務(wù)，甲方因工作繁忙無(wú)暇討收，故委托乙方向債務(wù)人討債。經(jīng)甲乙丙叁方商討協(xié)定，達(dá)成以下委托討債合同條款：

　　一、甲方委托乙方向債務(wù)人追討全部賠款元人民幣。

　　二、甲方支付乙方的報(bào)酬事債務(wù)人實(shí)際支付所到賬戶金額%，(百分之)

　　三、乙方無(wú)權(quán)直接向債務(wù)人收取錢款，所還款必須交給甲方或甲方代理律師或直接匯到甲方指定的銀行賬戶

　　四、乙方無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)讓此討款和合同。

　　五、甲、乙雙方協(xié)商的討款時(shí)間以乙方出具得授權(quán)委托書(shū)上載明的時(shí)間為準(zhǔn)。在此期間內(nèi)，乙方負(fù)責(zé)完成甲方委托的工作，如遇到難度較大切案情復(fù)雜或甲方提供線索材料不全、有誤等多種因素，虛延長(zhǎng)得，甲方雙方另行協(xié)商延期時(shí)間。

　　六、乙方在向債務(wù)人討債得過(guò)程中，甲方概不負(fù)責(zé)乙方的人身安全。

　　七、甲方已向乙方明確表示不得采用違反犯罪之手段收取債務(wù)，否則，一切后果由乙方自行承擔(dān)。

　　八、甲方需提供真實(shí)有效的基本線索，并保證所提供材料來(lái)源的合法性，如甲方所提供資料線索不真實(shí)及違法之處，所產(chǎn)生的法律問(wèn)題由甲方負(fù)責(zé)。

　　九、丙方保證乙方不侵占債務(wù)人支付的款項(xiàng)(乙方工作人員未經(jīng)甲方而授權(quán)私自收取債務(wù)人還款將視為乙方侵占)，如因乙方侵占債務(wù)人還款致使甲方遭受損失，丙方應(yīng)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，保證范圍包括但不限于債務(wù)人還款之本息及甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的交通費(fèi)、差旅費(fèi)、律師費(fèi)等。

　　十、丙方承諾將以自己所有的全部財(cái)產(chǎn)承擔(dān)保證責(zé)任，即使丙方只有一套房屋供家庭居住使用，如需承擔(dān)保證責(zé)任，丙方仍同意司法機(jī)關(guān)將其變賣或拍賣以清償債務(wù)。

　　十一、丙方承擔(dān)保證責(zé)任的時(shí)間不以本合同或授權(quán)委托書(shū)約定的時(shí)間為限，即乙方在任何時(shí)候侵占債務(wù)人還款，丙方均應(yīng)承擔(dān)保證責(zé)任。

　　十二、其他約定：

　　甲方簽字：

　　乙方蓋章;

　　乙方代表：

　　丙方簽字：

　　________年____月____日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇29

　　委托人：_______________

　　受委托人：_____________

　　性別:______________

　　工作單位： ______________________

　　住 址：________________________________

　　電話：_____________

　　現(xiàn)委_________在我與__________________________

　　案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下：

　　1.________________________________

　　2.________________________________

　　3.________________________________

　　委托人：__________________

　　______年______月______日

行政訴訟文書(shū)樣式117：授權(quán)委托書(shū) 篇30

　　委 托 人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號(hào)碼：__________ ，住址為 ，聯(lián)系方式：__________ 。

　　受委托人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號(hào)碼：__________ ，住址為 ，聯(lián)系方式：__________ 。

　　委托原因及事項(xiàng)：__________

　　本人于 _____年 _____月 _____日，因 被關(guān)押于 監(jiān)獄，不能親自領(lǐng)取扣押在 的私人物品�，F(xiàn)本人委托受委托人作為本人的合法代理人代表本人領(lǐng)取上述私人用品，對(duì)受委托人在辦理上述事項(xiàng)的過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，本人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委 托 人(簽字、捺印)：__________ 受委托人(簽字、捺印)：__________

　　_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

　　特此請(qǐng)求

　　監(jiān)獄批準(zhǔn)并蓋章：__________