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保潔協(xié)議合同

發(fā)布時(shí)間:2025-08-05

保潔協(xié)議合同(通用3篇)

保潔協(xié)議合同 篇1

  保潔勞動(dòng)合同范本20__僅供參考:_________________

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)勞動(dòng)合同條例》及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,達(dá)成如下協(xié)議:_________________

  一、工作崗位和工作(工種)

  1、甲方根據(jù)自身經(jīng)營需要及乙方的崗位意向,同意聘用乙方在崗位從事工作;

  2、甲方根據(jù)工作需要及乙方的業(yè)務(wù)、工作能力和表現(xiàn),可以調(diào)整乙方的工作崗位。

  二、合同期限(試用期限)

  1、合同有效期:_________________自年月日至年月日止,合同期滿聘用關(guān)系自然終止;

  2、試用期為個(gè)月(試用期包括在合同期內(nèi))

  3、聘用合同期滿前一個(gè)月,經(jīng)雙方協(xié)商同意,可以續(xù)訂聘用合同。

  4、本合同期滿后,任何一方認(rèn)為不再續(xù)訂聘用合同的,應(yīng)在合同期滿前一個(gè)月書面通知對方。

  三、工作時(shí)間

  1、甲方實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制,即乙方每日工作8小時(shí);每周休息2天;

  2、甲方由于經(jīng)營需要,可與乙方協(xié)商適當(dāng)延長乙方工作時(shí)間。

  四、工資待遇

  1、乙方試用期工資元/月;試用期滿乙方起點(diǎn)工資為元/月。

  2、甲方于每月日發(fā)給乙方上月的薪金。如遇節(jié)假日或休息日,自動(dòng)順延在最近的工作日支付。

  五、勞動(dòng)保護(hù)和工作條件

  1、甲方為乙方提供各相關(guān)崗位的勞動(dòng)工具及工作場所;

  2、乙方對甲方管理人員違章指揮強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè),有權(quán)拒絕執(zhí)行;對危害生命安全和身體健康的行為,有權(quán)提出批評檢舉和控告。

  3、甲方可根據(jù)工作需要組織乙方參加必要的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。

  六、社會(huì)保險(xiǎn)和福利待遇

  1、在乙方試用期合格后,甲方按深圳市社會(huì)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定,為乙方辦理社會(huì)保險(xiǎn)。

  2、乙方因工致傷殘、死亡的,按《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)工傷保險(xiǎn)條例》及有關(guān)規(guī)定處理。

  3、乙方享受國家規(guī)定的法定節(jié)假日、婚假、計(jì)劃生育等假期。

  4、甲方在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下將給予乙方的福利待遇。

  七、勞動(dòng)紀(jì)律

  乙方在合同期內(nèi)應(yīng)當(dāng)做到:_________________

  1、遵守國家的法律、法規(guī)、甲方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度

  2、嚴(yán)格遵守各崗位的操作流程及規(guī)程,保證安全工作。

  4、愛護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn),保守甲方的商業(yè)秘密。

  八、合同的變更、解除、重新訂立和終止

  (一)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意可以依法變更勞動(dòng)合同。

  (二)有下列情形之一的,甲方可以隨時(shí)解除勞動(dòng)合同:_________________

  1、乙方在試用期間不符合錄用條件的;

  2、乙方嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律及甲方規(guī)章制度的;

  3、乙方嚴(yán)重失職,營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的;

  4、乙方被依法追究刑事責(zé)任的;

  5、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  (三)有下列情形之一的,甲方可以解除勞動(dòng)合同,但是應(yīng)當(dāng)提前三十日以書面形式通知乙方本人。

  1、甲方瀕臨破產(chǎn)進(jìn)行法定整頓期間或者生產(chǎn)經(jīng)營狀況發(fā)生嚴(yán)重困難,需裁減人員的;

  2、乙方患病或非因工負(fù)傷,長達(dá)一個(gè)月或醫(yī)療期滿后,不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的適當(dāng)工作的;

  3、本合同訂立時(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使原勞動(dòng)合同無法履行,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商不能就變更勞動(dòng)合同達(dá)成協(xié)議的。

  甲方未提前三十日以書面形式通知?jiǎng)趧?wù)工的,應(yīng)當(dāng)支付該乙方當(dāng)年一個(gè)月月平均工資的補(bǔ)償金。

  (四)有下列情形之一的,甲方不能終止或解除聘用合同

  1、乙方患病或負(fù)傷在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

  2、女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

  3、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  (五)有下列情形之一的,乙方可以隨時(shí)通知甲方解除勞動(dòng)合同;

  1、甲方未按照勞動(dòng)合同約定支付勞動(dòng)報(bào)酬或者提供勞動(dòng)條件的;

  2、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動(dòng)的;

  3、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  (六)乙方解除勞動(dòng)合同,應(yīng)當(dāng)提前30日以書面形式通知甲方,否則甲方有權(quán)拒付乙方當(dāng)月的工資。中國地產(chǎn)商

  (七)有下列情形之一的,勞動(dòng)合同自行解除;

  1、甲方依法被宣告破產(chǎn);

  2、甲方依法解散或依法被撤銷;

  3、乙方死亡;

  <

  (八)重新訂立勞動(dòng)合同

  合同期滿,甲、乙雙方同意延續(xù)勞動(dòng)關(guān)系的,在合同期滿前三十日內(nèi)雙方重新訂立勞動(dòng)合同。

  (九)合同終止

  合同期滿或雙方約定的終止條件出現(xiàn),合同自行終止。

  九、違約責(zé)任

  (一)甲方的法律責(zé)任

  1、甲方克扣或者無故拖欠乙方工資的,如超過規(guī)定日期,除全額支付乙方工資報(bào)酬外,從第10個(gè)工作日起計(jì)算,拖欠的天數(shù),甲方每天按拖欠工資額的1%支付乙方賠償金。

  2、甲方支付乙方的工資報(bào)酬低于市政府公布的當(dāng)年最低工資標(biāo)準(zhǔn)的,要補(bǔ)足低于標(biāo)準(zhǔn)部分,同時(shí),對低于部分每日另按其總額的1%補(bǔ)償員工。

  3、甲方違反本合同第六條第1款未為乙方辦理社會(huì)保險(xiǎn),給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的,由甲方按深圳市社會(huì)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定賠償乙方。

  (二)乙方的法律責(zé)任

  乙方違反合同約定提前解除勞動(dòng)合同,對甲方造成損失的,乙方應(yīng)賠償甲方下列損失;

  1、甲方招收錄用乙方所支付的費(fèi)用;

  2、甲方為其支付的培訓(xùn)費(fèi)用;

  3、對經(jīng)營和工作造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

  (三)雙方另外約定以下違約責(zé)任:_________________

  十、其它事項(xiàng)

  1、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)或?qū)υ啑l款需要變更重新約定的事項(xiàng):_________________

  2、本合同未盡事宜或合同條款與現(xiàn)行勞動(dòng)法律法規(guī)規(guī)定的有出入的,按現(xiàn)行勞動(dòng)法律法規(guī)執(zhí)行。

  3、本合同自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,涂改或未經(jīng)書面授權(quán)代簽無效。

  4、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  5、本合同條款如與國家法律、法規(guī)相抵觸時(shí),以國家法律、法規(guī)為準(zhǔn)。

  甲方蓋章:_________________乙方簽名:_________________

  授權(quán)代表簽名:_________________身份證號碼:_________________

  合同簽訂時(shí)間:_________________年月日

保潔協(xié)議合同 篇2

  甲方:_________________

  地址:_________________

  電話:_________________

  乙方:_________________

  地址:_________________

  電話: ________________

  為了避免甲乙雙方發(fā)生不必要的糾紛,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上訂立此協(xié)議。

  風(fēng)險(xiǎn)告知:應(yīng)盡量選擇有資質(zhì)、信譽(yù)好、服務(wù)規(guī)范合法的公司。并簽訂合同或協(xié)議,約定服務(wù)時(shí)間、地點(diǎn)、價(jià)格、項(xiàng)目、承擔(dān)的責(zé)任等。另外,涉及高空作業(yè)的市民,要注意家政公司是否有安全防護(hù)措施,是否在高空作業(yè)時(shí)為服務(wù)人員購買了人身保險(xiǎn),以免出現(xiàn)糾紛時(shí)自己承擔(dān)不必要的損失。

  一、乙方提供的地址為:_________路_________號_________室。服務(wù)項(xiàng)目:_________。

  二、服務(wù)期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

  三、每日服務(wù)費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)________元(大寫)。每月月底由甲方派人上門收取或由家政服務(wù)員帶回服務(wù)社同時(shí)甲方出具收款單據(jù)或正式發(fā)票,在收到票據(jù)之前,乙方不得將任何錢款交給甲方家政服務(wù)員,否則甲方將不予承認(rèn)此收款行為。

  四、未經(jīng)雙方同意不得擅自更改服務(wù)時(shí)間和項(xiàng)目,如需更改應(yīng)提前三天通知對方。否則,另一方有權(quán)終止協(xié)議,違約方支付違約金,金額為當(dāng)月服務(wù)費(fèi)的_____%。

  五、家政服務(wù)員出于自身原因造成人身傷害,責(zé)任自負(fù)。如果出于乙方原因造成人身傷害,由乙方負(fù)責(zé),并做出相應(yīng)賠償。

  六、家政服務(wù)員由于違規(guī)操作造成乙方財(cái)產(chǎn)損失,由甲方負(fù)責(zé)賠償。

  七、在甲方提供家政服務(wù)期限內(nèi),乙方發(fā)生財(cái)物失竊,如確系家政服務(wù)員所為,甲方愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。但是乙方應(yīng)妥善保管現(xiàn)金、首飾、手表等貴重物品。

  八、如乙方在簽約后終止與甲方的協(xié)議并繼續(xù)留用甲方的家政服務(wù)員,視為乙方違約,之后乙方與甲方家政服務(wù)員之間發(fā)生任何糾紛(包括經(jīng)濟(jì)、民事、刑事糾紛)均與甲方無關(guān)。同時(shí)甲方一經(jīng)發(fā)現(xiàn)此屬實(shí),立即以法律形式向乙方追繳違約金人民幣_(tái)________元整,以及由此產(chǎn)生的訴訟、代理費(fèi)。

  風(fēng)險(xiǎn)告知:明確違約責(zé)任,在簽訂合同時(shí),雙方就要想到可能出現(xiàn)的違約情形,并在合同中規(guī)定相應(yīng)的懲罰措施,通過明確違約時(shí)需要承擔(dān)的違約責(zé)任,來督促各方真正的履行應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù),一旦違約情況發(fā)生,也有據(jù)可依。

  九、用戶(乙方)需家政服務(wù)員工作,并以月工資結(jié)算,應(yīng)同意每周不少于休息一天,如遇法定假日(春節(jié)三天,元旦節(jié)一天,五一節(jié)一天,國慶節(jié)一天)休息,工資照付。

  十、法定假日(春節(jié)三天,元旦節(jié)一天,五一節(jié)一天,國慶節(jié)一天)需鐘點(diǎn)工加班服務(wù),除支付鐘點(diǎn)工資外,再另外加一份鐘點(diǎn)工資。

  十一、本協(xié)議一式_____份,甲、乙雙方各持_____份。雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方(蓋章):_________   乙方(簽字):_________

  代表人(簽字):_______

  _________年____月____日   _________年____月____日

保潔協(xié)議合同 篇3

  甲方: 乙方: 甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就甲方為乙方提供衛(wèi)生保潔服務(wù)的相關(guān)事宜,訂立本協(xié)議。

  一、具體保潔項(xiàng)目及區(qū)域:

  1、日常清潔區(qū)域:

  2、定期保潔區(qū)域:

  3、垃圾清運(yùn):

  二、甲方保潔員工作時(shí)間安排:

  三、保潔服務(wù)協(xié)議期限:________年_ ____月_ ____日至_ ________年_ ____月_ ____日。

  四、保潔費(fèi)用: 每月保潔服務(wù)費(fèi): 元人民幣,(大寫): 圓整。甲方須在付款前提供正規(guī)的含稅發(fā)票。未發(fā)現(xiàn)保潔質(zhì)量問題的,乙方每三個(gè)月支付一次服務(wù)費(fèi)。

  五、甲方權(quán)利義務(wù):

  1、甲方按照乙方要求配置保潔員 名,并向乙方提供保潔員身份證復(fù)印件存檔;

  2、甲方提供的保潔員應(yīng)身體健康、誠實(shí)勤勞。

  3、甲方保潔員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范、清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作,確保衛(wèi)生質(zhì)量。

  4、甲方負(fù)責(zé)提供清潔工作所用工具、設(shè)備和物料。

  5、甲方保潔員在工作期間,必須遵守甲方的規(guī)章制度,服從甲方的安排。

  6、甲方應(yīng)全力配合乙方特殊時(shí)期的大檢查工作,按照檢查標(biāo)準(zhǔn)做好衛(wèi)生清潔工作。

  7、甲方負(fù)責(zé)對所有保潔員的全面管理工作,并承擔(dān)保潔人員的勞動(dòng)用工及安全責(zé)任。

  8、甲方在作業(yè)中應(yīng)嚴(yán)格要求其保潔員,做好各種防護(hù)措施,不得擅自挪用甲方的物品或進(jìn)入與其保潔作業(yè)無關(guān)的區(qū)域。因此造成甲方人員人身、財(cái)產(chǎn)損害的,由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。因此給乙方造成的損失,甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  六、乙方權(quán)利義務(wù)

  1、乙方為甲方保潔員提供水源、安全用電、照明,以保證正常作業(yè)。

  2、乙方為甲方提供必要的物料、工具設(shè)備存儲(chǔ)場所。

  3、協(xié)助甲方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。

  4、乙方對甲方提供的保潔服務(wù)享有監(jiān)督權(quán)和檢查權(quán),有權(quán)對甲方服務(wù)提出意見和建議的權(quán)利。

  5、乙方對甲方的服務(wù)及清潔質(zhì)量不滿意時(shí)有權(quán)提出異議和要求返工;如不滿意甲方保潔員的服務(wù),可責(zé)令甲方及時(shí)調(diào)換。

  七、違約責(zé)任:

  1、甲方在保潔工作中未達(dá)到保潔的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)甲方兩次通知整改,仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的,乙方有權(quán)扣除月服務(wù)費(fèi)的 %作為違約金。甲方拒不整改的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并不支付甲方任何服務(wù)費(fèi)用。

  2、乙方未按期向甲方付費(fèi),沒遲延一天,向甲方支付未支付服務(wù)費(fèi) %的違約金。

  八、在本協(xié)議有效期內(nèi),乙方可隨時(shí)解除本協(xié)議而無需向甲方承擔(dān)任何責(zé)任。解除本協(xié)議由乙方向甲方發(fā)出解除本協(xié)議之書面通知當(dāng)日起生效,。甲乙雙方按本協(xié)議截止上述解除通知日止已履行部分據(jù)實(shí)結(jié)算。如本條款與合同其他條款相沖突以本條款為準(zhǔn)。

  九、本協(xié)議未盡事宜,雙方協(xié)商簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議解決,書面補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

  十、雙方一致同意約定本協(xié)議簽訂地點(diǎn)為北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)____區(qū)。甲乙雙方就本協(xié)議執(zhí)行所發(fā)生爭議及糾紛,應(yīng)本著互利互讓的原則協(xié)商解決;協(xié)商未果,應(yīng)依法向約定的合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。 十

  一、本協(xié)議一式三份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)兩份,自雙方簽字蓋章后生效。 甲方(蓋章): 乙方(蓋章): 簽約代表: 簽約代表: 簽約時(shí)間: 簽約時(shí)間: 保潔合同范本二 甲方:___________________ 乙方:____市百家志通清潔服務(wù)中心 甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,本著自愿、誠信、守信的原則,鑒定本合同。

  一、 合同主題:

  1.由乙方承包位于_____________________________服務(wù)。

  2.要用乙方包工、包料、包機(jī)械設(shè)備的承包方式

  二、甲方的權(quán)利和義務(wù):

  1.甲方需提供給乙方完成清潔所需的水電等。

  2.甲方對乙方清潔情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,有問題及時(shí)提出,應(yīng)責(zé)令乙方保潔人員隨時(shí)進(jìn)行整改。

  三、乙方的權(quán)利和義務(wù):

  1.保證清潔工作質(zhì)量及時(shí)間。

  2.清潔人員發(fā)熱情禮貌地為客戶服務(wù),不得有違規(guī)行為。

  3.加強(qiáng)安全教育,在清潔過程中(除人力不可抗拒的災(zāi)害或因甲方代表大會(huì)安全隱患造成的安全的事故和因甲方指揮安排不當(dāng)出現(xiàn)事故由甲方負(fù)責(zé)外)所發(fā)生的人為事故責(zé)任與費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  4. 愛護(hù)甲方的一切設(shè)施,如有損壞,照價(jià)賠償。

  四、費(fèi)用及付款: 乙方完工當(dāng)日,由甲方進(jìn)行驗(yàn)收,驗(yàn)收合格后,甲方即向乙方以現(xiàn)金的方式支付清潔服務(wù)費(fèi)用_________元整(小年______元整)每延遲一天付款,乙方向甲方收取10%滯鈉金。

  五、 違約責(zé)任,在合同有效期內(nèi),任意一方未經(jīng)對方同意不得隨意中止合同。雙方對本合同有異議時(shí),可協(xié)商解決或簽署補(bǔ)充協(xié)議(具同等效力)。協(xié)商不成則提交當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾幚怼?/p>

  六、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方涂改部分無效。 甲方(蓋章) 乙方(蓋章)或簽字 經(jīng)辦人: 經(jīng)辦人: 地址: 地址: 電話: 電話:____日期:____日期: 保潔合同范本三 甲方:北京XX公司 乙方:北京XX公司 甲、乙雙方就甲方委托乙方負(fù)責(zé)甲方辦公樓保潔一事本著互惠互利的原則,經(jīng)過友好協(xié)商,簽訂本合同。

  第一條保潔范圍及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn): 乙方負(fù)責(zé) 甲方位于____市____區(qū)四季青XX4號樓辦公樓保潔人員 的管理。保潔人數(shù)為1人。相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)詳見本合同副件《日常保潔方案》。

  第二條費(fèi)用支付:

  1、服務(wù)費(fèi)用:保潔費(fèi)為每月 2100 元整(2100元人)。在甲方收到乙方提供的正規(guī)發(fā)票后次月____日之前支付保潔費(fèi)用。

  2、乙方負(fù)責(zé)支付保潔員工資、保險(xiǎn)、工服及其他福利的費(fèi)用。

  第三條 甲方的權(quán)利與義務(wù):

  1、甲方為乙方提供保潔所用的水、電、路三通。協(xié)調(diào)乙方與各部門的關(guān)系。

  2、甲方對乙方在保潔工作中的錯(cuò)誤行為有權(quán)提出批評并加以制止。

  3、因乙方保潔員工作不到位,經(jīng)甲方批評指正后依然沒有改正,甲方有權(quán)提出更換人員。 乙方應(yīng)在三天之內(nèi)給予更換。

  4、因乙方所派保潔員的行為導(dǎo)致甲方受到損失(經(jīng)濟(jì)損失和名譽(yù)損失)的由乙方承擔(dān)一切損失責(zé)任。

  第四條 乙方的權(quán)利與義務(wù):

  1、乙方所派駐甲方的保潔員保潔工作所需保潔工具相關(guān)耗材均有乙方按時(shí),足量提供。

  2、乙方所派駐甲方的保潔員應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度、維護(hù)甲方的公司形象、服從甲方的領(lǐng)導(dǎo)。

  3、乙方保潔員必須統(tǒng)一著裝、佩戴胸牌、衣帽整潔。

  4、乙方嚴(yán)格按照日常保潔方案的要求完成保潔工作。

  5、甲方提出的更換不合格保潔員時(shí),應(yīng)在一周內(nèi)予以更換。

  6、乙方人員對甲方的設(shè)施或財(cái)產(chǎn)等物品的損壞、偷盜造成的損失,經(jīng)調(diào)查屬實(shí),乙方需按實(shí)際金額賠償甲方。

  7、乙方人員在甲方工作中發(fā)生的意外傷害及造成他人傷害的均由乙方承擔(dān)。

  8、乙方每月定期或不定期對保潔工作進(jìn)行一次檢查,并由甲方簽字確認(rèn)。

  第五條 違約責(zé)任:

  1、甲乙雙方任何一方不得擅自解除合同,如須解除合同,須提前一個(gè)月以書面形式通知對方。

  2、甲方須按時(shí)付款,無正當(dāng)理由逾期五天(公休日、法定假日除外)不付款,乙方有權(quán)撤回保潔員。逾期七天不付款(公休日、法定假日除外),乙方有權(quán)解除合同,并有權(quán)要求甲方支付違約金應(yīng)付月費(fèi)用的10%。

  3、在保潔過程中,乙方未達(dá)到雙方約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),甲方可提出異議,如乙方拒絕或一周內(nèi)不能作出整改措施,甲方有權(quán)終止合同。并有權(quán)要求乙方支付違約金月費(fèi)用的10%。

  第六條 解決糾紛的方式: 因本合同引起的爭議,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的,向甲方所在地法院提起訴訟解決。

  第七條 合同期限及續(xù)約:

  1、本合同有效期自________年____月____日至________年____月3____日

  2、合同到期后需要延長或增加服務(wù)內(nèi)容的,乙方承諾給予最優(yōu)惠的價(jià)格。

  第八條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

  第九條 對本合同未盡事宜均需經(jīng)雙方協(xié)商確定,并以書面形式提出,作為本合同的附件。

  第十條 本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。具有同等法律效力。 

  甲方: 乙 方: 

  委托代表人: 委托代表人:

  ________年____月____日________年____月____日

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