門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度（精選3篇）
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度 篇1
1、嚴(yán)格按照文件精神，制作明顯定點標(biāo)識。在藥店明顯地方懸掛醫(yī)保投訴箱，設(shè)醫(yī)保政策咨詢處，執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)購藥處及宣傳醫(yī)保政策欄，保證藥店24小時供藥。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家及重慶市規(guī)定的藥品價格政策，本著價格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現(xiàn)金藥價一致。
3、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
4、熟悉醫(yī)保目錄，熟悉微機操作技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平，不得將醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細(xì)致的工作。
5、店內(nèi)人員堅持執(zhí)行勞動和社會保障局、食品藥品監(jiān)督管理局的文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價格，贏得參保人員的認(rèn)可，爭做醫(yī)保合格藥店。篇二：醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法（1）
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度 篇2
為了加強對內(nèi)部各個崗位權(quán)限的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，確保醫(yī)�；鸢踩】颠\行，根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣醫(yī)療保障工作實際，制定本管理制度。
一、崗位設(shè)置
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置參保管理、醫(yī)療保險管理、醫(yī)療費用審核、基金財務(wù)、稽核統(tǒng)計、檔案管理等。
二、崗位人員分配
參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動保障員；醫(yī)療保險管理：秦明國、邱明；醫(yī)療費用審核：馮楊、李佯霖、李夢梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統(tǒng)管理員：秦明國；基金財務(wù)：程其彬、黃麗君；稽核統(tǒng)計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開展工作。
三、崗位職責(zé)
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1.認(rèn)真做好醫(yī)療保險的參保擴面，按照文件規(guī)定，做到應(yīng)保盡保；
2.負(fù)責(zé)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記，對參保資格條件的認(rèn)定等情況進(jìn)行審核；
3.負(fù)責(zé)做好與稅務(wù)部門的溝通銜接工作，確保征收工作順利進(jìn)行；
4.負(fù)責(zé)參保登記和變更資料的分類存檔和保管；
5.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；
6.負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)療保險卡（證）的凍結(jié)工作以及個人賬戶基金的劃撥、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，接受單位和個人的查詢；
7.負(fù)責(zé)征收系統(tǒng)與財務(wù)、稅務(wù)的對賬工作；
8.負(fù)責(zé)辦理異地居住登記人員的退費、管理工作；
9.本股室業(yè)務(wù)檔案資料的整理歸檔及規(guī)范化管理工作；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
（二）醫(yī)療保險管崗位
1.負(fù)責(zé)辦理申請異地居住人員醫(yī)保就醫(yī)的備案工作；
2.負(fù)責(zé)擬定并簽訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療和定點藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，督促定點醫(yī)院和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議；
3.依照服務(wù)協(xié)議對定點醫(yī)院和藥店進(jìn)行管理，查處履行服務(wù)協(xié)議中的違規(guī)、違紀(jì)行為；
4.負(fù)責(zé)醫(yī)保計算機設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的日常管理和維護(hù)工作，保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運行；
5.負(fù)責(zé)系統(tǒng)設(shè)置用戶權(quán)限和管理，保證系統(tǒng)的安全和數(shù)據(jù)的可靠性；
6.負(fù)責(zé)保管技術(shù)資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲介質(zhì)，并做好安全保密工作；
7.做好對全縣經(jīng)辦機構(gòu)的計算機操作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和咨詢工作；
8.負(fù)責(zé)指導(dǎo)操作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的發(fā)送、接收、統(tǒng)計、匯總及日常數(shù)據(jù)的備份等，確保在非常情況下數(shù)據(jù)的安全和有關(guān)資料存檔的需要，及時向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門提供所需的數(shù)據(jù)；
9.負(fù)責(zé)與軟件公司的工作聯(lián)系，配合進(jìn)行有關(guān)軟件系統(tǒng)完善、升級工作；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
�。ㄈ┽t(yī)療費用審核
1.審核市外就醫(yī)的職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用，并建立月支付臺賬，匯總分析醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；
2.負(fù)責(zé)“三類人員”醫(yī)療待遇的審核，負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊門診申請的審核、醫(yī)療費用審核結(jié)算。
3.負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、醫(yī)療救助、“三類人員”醫(yī)療費用審核、日常監(jiān)管；
4.指導(dǎo)監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療救助工作。
5.負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出臺賬，并與財務(wù)系統(tǒng)作好對賬工作，匯總分析統(tǒng)籌基金支付使用情況；
6.嚴(yán)格加強異地就醫(yī)的核查工作，每筆上一萬元的費用，必須電話向?qū)Ψ结t(yī)院進(jìn)行核查，一萬元以下的費用按30%進(jìn)行電話抽查核實，必要時須到醫(yī)院進(jìn)行實地核查了解，并做好臺賬登記；
7.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇有關(guān)政策的解釋、咨詢，受理參保人員的舉報，并及時予以調(diào)查處理；
8.進(jìn)行療保障相關(guān)政策宣傳工作；
9.組織全縣醫(yī)保經(jīng)辦人員、社區(qū)醫(yī)保工作人員及定點藥店和醫(yī)院的醫(yī)保政策培訓(xùn)；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
�。ㄋ模┗鹭攧�(wù)崗位
1.嚴(yán)格執(zhí)行財政部、勞動和社會保障部關(guān)于社會保險基金實行收支兩條線管理規(guī)定，在國有銀行開設(shè)醫(yī)療保險“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實行財政專戶管理，單獨核算，�？顚Ｓ�，任何部門和個人不得擠占、挪用，確保基金的完整和安全；
2.建立嚴(yán)密的會計控制系統(tǒng)。依法建賬，按照不同險種分賬核算，各險種之間、統(tǒng)籌基金與個人賬戶之間不得相互擠占；
3.合理運用會計方法對所發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理，記賬依據(jù)的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會計記錄應(yīng)履行必要的審批手續(xù)，并記錄在案；
4.完善賬務(wù)核對制度，加強基金對賬工作。對不同賬目應(yīng)定期核對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實相符;
5.負(fù)責(zé)全縣各項醫(yī)療保障基金月、季、年度財務(wù)報表編制、匯總上報工作，并做好財務(wù)分析；
6.配合財政部門，做好各項醫(yī)療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據(jù)管理工作；
7.負(fù)責(zé)按規(guī)定整理、保存、移交好會計檔案資料。
�。ㄎ澹┗私y(tǒng)計（兼內(nèi)審監(jiān)督機構(gòu)）
負(fù)責(zé)研究修訂風(fēng)險識別、防范、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規(guī)程，健全完善基金風(fēng)險管理體系；負(fù)責(zé)檢查落實單位各項基金風(fēng)險管理制度的執(zhí)行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內(nèi)控制度；負(fù)責(zé)內(nèi)部審計與監(jiān)督工作；負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的基金風(fēng)險監(jiān)控、預(yù)警等工作。
�。� 檔案管理股
1.按規(guī)范要求負(fù)責(zé)檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關(guān)工作;
2.配合其他股室做好相關(guān)工作;
3.完成領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。
各工作崗位按內(nèi)控分工安排做好各自職責(zé)工作，按崗位不相容原則要求相關(guān)崗位必須分離。
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度 篇3
1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對《醫(yī)療保險證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時，應(yīng)及時通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實時在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。
2.住院醫(yī)師應(yīng)按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險支付范圍以外的服務(wù)時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費項目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費用。費用較高的自費服務(wù)項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。
3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)州人社醫(yī)療相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應(yīng)控制在住院總費用的6%以內(nèi)。
4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗（檢查）報告單應(yīng)由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。
5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。
6.出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時間，不得誘導(dǎo)參保人員延長住院時間，不得強行讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的參�；颊撸瑧�(yīng)開具轉(zhuǎn)院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。
7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的`醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費不納入支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費，按年度人均2500元醫(yī)療費定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計入年度定額標(biāo)準(zhǔn)計算。參保人員在門診就醫(yī)，
應(yīng)允許其持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點零售藥店購藥。
醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程
為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；颊�，居民醫(yī)�；颊�，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：
經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單↓
醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）↓
外出檢查↓
護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章↓
經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案↓
經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款�！�
報銷款項到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財務(wù)科領(lǐng)款
注：
1、外轉(zhuǎn)檢查項目需記入該患者在我院發(fā)生的費用賬內(nèi)，便于報銷。
2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。