車輛土方運(yùn)輸合同范本（精選7篇）

車輛土方運(yùn)輸合同范本 篇1

　　托運(yùn)方(甲方)：

　　承運(yùn)方(乙方)：

　　合同雙方在平等、自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就某某高速公路建設(shè)工程項(xiàng)目某某標(biāo)段土方運(yùn)輸作業(yè)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條 運(yùn)輸任務(wù)

　　由乙方負(fù)責(zé)某某高速公路建設(shè)工程項(xiàng)目某某標(biāo)段土方運(yùn)輸作業(yè)任務(wù)，乙方承擔(dān)的運(yùn)輸量按合同履行過程中的實(shí)際運(yùn)輸數(shù)量計(jì)算。

　　甲方將根據(jù)工程項(xiàng)目所確定的作業(yè)時間、作業(yè)地點(diǎn)、工作面、工程進(jìn)度和運(yùn)輸數(shù)量的要求，對乙方運(yùn)輸任務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一分配、管理、調(diào)度和指揮，乙方必須服從。

　　第二條 合同期限

　　自 年 月 日起至 年 月 日止。

　　第三條 運(yùn)輸起止地

　　起始地： 到達(dá)地：

　　第四條 運(yùn)輸車輛

　　乙方提供自卸式工程運(yùn)輸車輛： 輛，車輛牌號： ，行駛證號： ，載重量： 噸。車輛需配備防塵、防拋灑裝置。

　　第五條 運(yùn)費(fèi)結(jié)算

　　運(yùn)費(fèi)按 元/噸*公里計(jì)算。

　　因本合同土方運(yùn)輸所產(chǎn)生的稅、費(fèi)，由乙方承擔(dān)。甲方支付的運(yùn)費(fèi)，乙方應(yīng)出具運(yùn)輸費(fèi)發(fā)票。

　　按月結(jié)算。于每月五日前對上一月運(yùn)費(fèi)進(jìn)行結(jié)算支付。

　　第六條 運(yùn)輸質(zhì)量和安全

　　乙方必須按照甲方指定的工作進(jìn)度、作業(yè)時間、工作面、運(yùn)輸起止地和運(yùn)輸數(shù)量完成各項(xiàng)運(yùn)輸任務(wù)。

　　乙方在履行合同過程中，必須確保運(yùn)輸安全。如發(fā)生各類人身、財(cái)產(chǎn)安全事故，均由乙方負(fù)責(zé)。

　　第七條 燃油供應(yīng)

　　乙方運(yùn)輸車輛所需燃油按照國家定價(jià)由甲方提供，燃油費(fèi)由乙方承擔(dān)，由甲方從乙方運(yùn)費(fèi)中扣留支付。【土方運(yùn)輸合同范本】土方運(yùn)輸合同范本。

　　第八條 合同保證金

　　為保證本合同的順利履行，乙方應(yīng)于本合同生效后三個工作日內(nèi)，向甲方交納保證金 萬元人民幣(￥： 元)。上述保證金收取后由甲方出具保證金收據(jù)。

　　合同期限屆滿后，上述保證金由甲方予以返還(從中應(yīng)予扣留支付的違約金和其他費(fèi)用除外)。第九條 運(yùn)輸管理

　　1、乙方運(yùn)輸車輛必須服從甲方的統(tǒng)一管理、調(diào)度和指揮，嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場交通規(guī)則，積極維護(hù)施工現(xiàn)場交通秩序，保證施工現(xiàn)場道路的暢通和運(yùn)輸安全，不得亂停、亂靠、亂裝、亂卸，不得爭道搶行，不得超速超載。運(yùn)輸過程中，運(yùn)輸車輛不得對周邊造成揚(yáng)塵污染、路面污染和噪聲污染。

　　2、乙方應(yīng)當(dāng)按時、保質(zhì)、保量完成各項(xiàng)運(yùn)輸任務(wù)。

　　3、乙方的食宿和車輛停放場地由乙方負(fù)責(zé)，費(fèi)用自理。

　　4、乙方運(yùn)輸?shù)耐练皆诮?jīng)過甲方指定地磅的計(jì)量后，計(jì)入乙方日常運(yùn)輸臺賬。日常運(yùn)輸臺賬由甲、乙雙方指定經(jīng)辦人員共同簽字確認(rèn)。上述臺賬的運(yùn)輸數(shù)量和運(yùn)輸里程記錄為甲、乙雙方日后運(yùn)費(fèi)結(jié)算的基準(zhǔn)和依據(jù)。

　　5、乙方運(yùn)輸車輛的運(yùn)輸作業(yè)時間由甲方統(tǒng)一安排，建立按時作業(yè)制度，不得遲到、早退。因車輛檢修或其他特殊原因確需暫停運(yùn)輸作業(yè)的，應(yīng)提前一日向甲方提出書面申請，經(jīng)甲方批準(zhǔn)后方可暫停運(yùn)輸作業(yè)。

　　第十條 違約責(zé)任

　　1、本合同生效后，除法律規(guī)定解除事由或本合同約定解除事項(xiàng)以外，任何一方不得擅自提前解除本合同或終止本合同義務(wù)的履行。否則，守約方可以要求對方繼續(xù)履行本合同。并且，甲方擅自提前解除本合同或終止合同義務(wù)的履行的，須返還乙方合同保證金;乙方擅自提前解除本合同或終止合同義務(wù)的履行的，已交合同保證金將不予返回

　　2、合同雙方均不得采用虛假記錄、虛假計(jì)量或其他方法在運(yùn)輸數(shù)量上弄虛作假。否則，除虛假部分的運(yùn)輸數(shù)量不得作為運(yùn)費(fèi)計(jì)算依據(jù)外，還須按虛假部分運(yùn)輸數(shù)量的運(yùn)費(fèi)的拾倍計(jì)算違約方應(yīng)予承擔(dān)的違約金。

　　3、甲方應(yīng)按照本合同約定及時支付乙方運(yùn)費(fèi)。否則，除及時支付乙方運(yùn)費(fèi)外，還須按銀行同期貸款利率標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付未結(jié)算部分運(yùn)費(fèi)的利息。利息計(jì)算時間自甲方違約付款之日起至欠款實(shí)際支付清結(jié)之日止。

　　4、乙方運(yùn)輸車輛應(yīng)按照甲方的要求，在指定時間內(nèi)進(jìn)入施工現(xiàn)場，開展運(yùn)輸作業(yè)，不得延誤。否則，甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同，乙方所交合同保證金不得要求返還。

　　5、合同期限屆滿后，乙方的運(yùn)輸車輛應(yīng)按照甲方的要求，在指定時間內(nèi)撤出施工現(xiàn)場，不得延誤。否則，乙方所交合同保證金不得要求返還。

　　6、乙方對自己提供的運(yùn)輸車輛應(yīng)當(dāng)具有合法的所有權(quán)，車輛已取得國家道路營運(yùn)和土方施工的許可權(quán)，并已依照國家法律政策規(guī)定購齊有關(guān)車輛保險(xiǎn)。否則，甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同，乙方所交合同保證金不得要求返還。

　　7、乙方運(yùn)輸車輛不服從甲方的統(tǒng)一分配、管理、調(diào)度和指揮，妨礙施工現(xiàn)場交通運(yùn)輸秩序的，按每查處一次處以違約金伍佰元人民幣(￥：500元)的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方從乙方的運(yùn)費(fèi)或合同保證金中扣留支付。

　　8、乙方運(yùn)輸車輛必須按照甲方的指令要求，定點(diǎn)裝卸，不得亂裝、亂卸。否則，甲方有權(quán)對乙方非定點(diǎn)裝載部分的運(yùn)輸量不予結(jié)算，從乙方運(yùn)輸臺賬中剔除;如屬非定點(diǎn)卸載的，還須由乙方負(fù)責(zé)將非定點(diǎn)卸載部分的土方進(jìn)行清理，裝運(yùn)至指定地點(diǎn)卸載。

　　合同履行過程中，乙方如發(fā)生三車次以上(含三車次)非定點(diǎn)裝載違約行為的，甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同，乙方所交合同保證金不得要求返還。

　　乙方每發(fā)生非定點(diǎn)裝載一次，除承擔(dān)上述違約責(zé)任以外，甲方還有權(quán)按500元/車次的標(biāo)準(zhǔn)對乙方處以違約金。該違約金可從乙方的運(yùn)費(fèi)或合同保證金中扣留支付。

　　9、甲方按照本合同第七條規(guī)定提供給乙方的燃油，乙方必須保證用于本合同土方運(yùn)輸任務(wù)，不得另作其他用途。否則，甲方有權(quán)終止對乙方的燃油供應(yīng)。

　　10、乙方運(yùn)輸車輛非經(jīng)甲方批準(zhǔn)，擅自停止運(yùn)輸作業(yè)時間累計(jì)達(dá)48個小時以上(含48小時)的，甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同，未結(jié)算部分運(yùn)費(fèi)將不再結(jié)算支付，乙方所交合同保證金不得要求返還。

　　11、乙方運(yùn)輸車輛在運(yùn)輸作業(yè)中造成周邊環(huán)境揚(yáng)塵污染、路面污染或噪聲污染，被有關(guān)部門處以行政罰款的，由乙方承擔(dān)。如因此給甲方造成損失的，甲方有權(quán)向乙方追償，追償時可從乙方的運(yùn)費(fèi)或合同保證金中扣留支付。

　　第十一條 爭議的解決

　　本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將合同爭議向甲方住所地人民法院提起訴訟，通過法定程序解決。

　　第十二條 其他約定

　　1、本合同未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致后，可另行簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。

　　2、本合同經(jīng)合同雙方或其簽約代表簽署后生效。一式兩份，由合同雙方各執(zhí)一份。

　　托運(yùn)方(簽字)： 承運(yùn)方(簽字)：

　　簽約代表： 簽約代表：

　　住 所：長沙市雨花區(qū) 號 住 所：

　　簽約日期： 年 月 日 簽約日期： 年 月 日

車輛土方運(yùn)輸合同范本 篇2

　　甲方：_________身份證：(以下簡稱甲方)

　　乙方：_________身份證：(車隊(duì)以下簡稱乙方)

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　甲方保證施工中道路、取土、裝車、卸土的暢通。

　　乙方負(fù)責(zé)運(yùn)輸：運(yùn)輸?shù)兀?/p>

　　要求乙方車輛：部(解放、東風(fēng)王平頭、斯太爾);車箱長5.3米、車箱寬2.3米、車箱高1.4米

　　運(yùn)距：公里運(yùn)費(fèi)：元/

　　結(jié)算方式：按車次結(jié)算，24小時結(jié)算一次(以現(xiàn)金方式結(jié)算)

　　此協(xié)議雙方認(rèn)同，在約定時間內(nèi)于_______年___月___日乙方將施工車輛安排到現(xiàn)暢

　　甲方負(fù)責(zé)聯(lián)系住宿地方，乙方車隊(duì)自己交房租。

　　甲方安排乙方工程項(xiàng)目收取合理的管理費(fèi)：工程總費(fèi)用的__%

　　違約罰金：乙方車隊(duì)按約定到達(dá)后甲方如無工程安排，違約方應(yīng)付給乙方違約金每車500元/天。乙方車隊(duì)沒按約定到達(dá)工地并施工，違約方應(yīng)付給甲方違約金500元/天。

　　此協(xié)議一式二份雙方簽定后具同等法律效力。

　　甲方：__________________________乙方： __________________________

　　代表人：________________________ 代表人：_________________________

　　時間：_________________________

車輛土方運(yùn)輸合同范本 篇3

　　甲方：

　　乙方：承包方(駕駛員)

　　為加強(qiáng)建筑工地車輛運(yùn)輸安全管理工作，確保車輛運(yùn)輸在城市道路上清潔良好環(huán)境，結(jié)合工程實(shí)際情況，經(jīng)雙方協(xié)商，特訂立承運(yùn)責(zé)任合同。

　　一、工程名稱： 地點(diǎn)：

　　二、承運(yùn)范圍：土石方、廢土、建筑材料車輛運(yùn)輸。

　　三、車輛運(yùn)輸管理

　　l、公司安全檢查組嚴(yán)格按《安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)場考核》規(guī)定及相關(guān)文件要求，對該工程的車輛運(yùn)輸進(jìn)行檢查、督促，嚴(yán)格實(shí)施相關(guān)法律及規(guī)章制度、方案，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

　　2、乙方承運(yùn)車輛運(yùn)輸?shù)鸟{車人員應(yīng)持有效證件：駕駛證、行駛證、營運(yùn)證備檢，在工地出入口應(yīng)登記檢查、建立臺賬。

　　3、車輛在運(yùn)輸過程中，應(yīng)確保車輛不“灑、滴、漏”現(xiàn)象，保證城市道路清潔。

　　4、駕車人員應(yīng)高度集中精力，不出現(xiàn)安全事故，有出現(xiàn)事故及時上報(bào)相關(guān)部門。

　　四、安全責(zé)任

　　乙方有下列情形之一：

　　1、駕車人員無駕駛證、行駛證、營運(yùn)證或證件過期：

　　2、帶“病”工作;

　　3、灑后駕車;

　　4、造成道路不清潔，影響市容、市貌;

　　5、不聽從指揮;

　　6、不遵守交通規(guī)則及公司規(guī)章制度、方案：

　　7、不參加保險(xiǎn);

　　出現(xiàn)以上情形之一，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償和追究法律責(zé)任一切由乙方(駕駛員)負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　五、本合同自簽訂之日起生效。

　　六、本合同一式四份，雙方各持兩份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

車輛土方運(yùn)輸合同范本 篇4

　　發(fā)包方：(以下簡稱甲方)

　　承包方： (以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，就“上馬南路”一期工程土方開挖運(yùn)輸，雙方約定合同單價(jià)，委托乙方挖運(yùn)，具體協(xié)議條款如下：

　　一、工程名稱：“上馬南路”一期工程

　　二、工程地點(diǎn)：上馬南路

　　三、工程內(nèi)容：一期工程土方開挖運(yùn)輸

　　四、計(jì)量方式

　　計(jì)量方式：按運(yùn)輸車輛斗容計(jì)量，甲方現(xiàn)場人員發(fā)票計(jì)數(shù)，當(dāng)日統(tǒng)計(jì)簽認(rèn)。

　　五、乙方在工程開工前支付甲方進(jìn)場費(fèi)20萬人民幣，甲方在20xx年正月十六必須確保乙方能夠勝利進(jìn)場，若甲方未在指定時間內(nèi)讓乙方進(jìn)場施工，甲方無條件賠償乙方經(jīng)濟(jì)損失及進(jìn)場費(fèi)共計(jì)40萬元。

　　六、綜合單價(jià)

　　挖運(yùn)土單價(jià)：綜合單價(jià) 元/m3(合同單價(jià)包括開挖及運(yùn)輸、完成施工項(xiàng)目所需人工費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械纓，包括施工所需各種材料運(yùn)輸及配合人工費(fèi)用;包括人員和機(jī)械的'進(jìn)出場費(fèi)、安全文明施工費(fèi)、綜合管理費(fèi)、合理利潤、稅金)，運(yùn)輸距離6公里以內(nèi)(超過6公里價(jià)格另行商定)。

　　七、結(jié)算付款方式

　　工程款結(jié)算及支付方式：按甲方要求及指定范圍及施工圖紙完成工作，按月進(jìn)度每月的80%結(jié)算，剩余20%工程完工后一星期內(nèi)結(jié)算清楚。在申請付款時，必須開據(jù)有甲方名稱的正規(guī)稅務(wù)發(fā)票。

　　八、雙方責(zé)任

　　甲方負(fù)責(zé)外部協(xié)調(diào)處理(含棄土場、路政及城管關(guān)系處理)。場內(nèi)施工遇外部因甲方因素阻工、披皮等，造成乙方人員及機(jī)械設(shè)備損失 由甲方負(fù)責(zé)。

　　乙方必須按甲方指定范圍內(nèi)開挖及配合 甲方場內(nèi)其它項(xiàng)目施工，在乙方開挖運(yùn)輸期間，必須加強(qiáng)對員工的安全教育，并注意安全，在乙方開挖運(yùn)輸范圍內(nèi)所發(fā)生的一切安全事故，由乙方負(fù)全部責(zé)任;乙方必須按甲方要求進(jìn)行施工，并服從甲方現(xiàn)場員的安排和管理工作，完成土方開挖及運(yùn)輸任務(wù)。

　　九、其他約定

　　在合同執(zhí)行過程中，如一方單方面違反本合同，由責(zé)任一方賠償對方一切損失(含經(jīng)濟(jì)損失)。

　　十、未盡事宜，甲方雙方酌情協(xié)商解決，成可申請項(xiàng)目所在地仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。

　　十一、本協(xié)議一式四份，甲方三份，乙方一份。

　　發(fā)包人(公章)：貴州省智強(qiáng)拆除有限公司 承包人(公章)：

　　法定代表人： 法定代表人：

　　委托代表人： 委托代表人：

　　現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：

　　電 話： 電 話：

　　開 戶 銀 行： 開 戶 銀 行：

　　賬 號： 賬 號：

　　______年______月______日______年______月______日

車輛土方運(yùn)輸合同范本 篇5

　　甲方：(托運(yùn)人)

　　乙方：(承運(yùn)人)

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方承運(yùn)甲方碎石生產(chǎn)線所需毛料片石運(yùn)輸事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方以自有車輛承運(yùn)甲方的毛料片石業(yè)務(wù)。

　　一、運(yùn)距：從甲方的采石場運(yùn)到甲方的碎石機(jī)儲料倉，(運(yùn)距約1500米)

　　二、運(yùn)費(fèi)：一步到位價(jià)每立方米四元整，含運(yùn)輸車輸所需油料費(fèi)，維修費(fèi)等一切費(fèi)用，甲方不另支付其他任何費(fèi)用。

　　三、乙方運(yùn)輸車輛要遵守甲方各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其要注意安全生產(chǎn)，要特別注意在放炮時、裝車時，運(yùn)輸中，卸車時等安全生產(chǎn)關(guān)鍵點(diǎn)上嚴(yán)防安全隱患，確保安全生產(chǎn)，如因乙方過錯，造成安全事故，由乙方全部責(zé)任，甲方概不負(fù)責(zé)。

　　四、乙方運(yùn)輸車輛應(yīng)為證照齊全有效，參加保險(xiǎn)，其中第三者責(zé)任險(xiǎn)保額不低于30萬元;一定要檢修維護(hù)好，以免因故障而影響甲方正常生產(chǎn)，乙方司機(jī)要遵守秩序，排隊(duì)依次合理運(yùn)輸，不得造成交通堵塞，必須安全將片石運(yùn)至破碎機(jī)儲料倉，并卸掉車內(nèi)全部毛料片石，不得隨車帶走余料，否則扣除當(dāng)車的'全部運(yùn)輸費(fèi)。

　　五、運(yùn)輸結(jié)算方式：每月結(jié)算一次。

　　六、乙方如果因故自動放棄運(yùn)輸權(quán)，造成乙方車輛不足，或甲方生產(chǎn)能力擴(kuò)大，不能確保維持甲方正常生產(chǎn)，則甲方有權(quán)自購或外請車輛運(yùn)輸，乙方無權(quán)干涉，更不得借機(jī)滋事。

　　七、外來購買片石的車輛優(yōu)先安排裝車不予排隊(duì)，可隨到隨裝。

　　八、本合同有效期自簽訂之日起至______年______月______日止。

　　九、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，雙方信守合同，共同遵守執(zhí)行。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　______年______月______日

車輛土方運(yùn)輸合同范本 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)乙方請求并取得甲方同意，乙方自愿將其自有的車牌號為 、出廠核定載重量為 噸的自卸車掛靠于甲方。為明確的雙方權(quán)益和責(zé)任，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，一致達(dá)成如下合同條款。

　　一、掛靠時限：自 年 月 日起至 年 月 日止，本合同到期之前如乙方要求繼續(xù)掛靠，雙方可訂立續(xù)掛合同，如本合同到期乙方無續(xù)掛要求本合同自動失效。掛靠期間乙方不得擅自解除掛靠，否則給甲方造成損失概由乙方承擔(dān)。

　　二、掛靠車輛產(chǎn)權(quán)屬于乙方，營運(yùn)收益歸乙方所有，乙方承擔(dān)掛靠期間所產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。掛靠期間乙方應(yīng)保證車輛運(yùn)營所必須的各種證、照齊全，應(yīng)繳納的各種稅、費(fèi)和保險(xiǎn)及時繳清。

　　三、自本合同生效之日起，掛靠車輛歸甲方統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一使用，乙方須遵守甲方的各種規(guī)章管理制度和國家的有關(guān)法律法規(guī)，不得一車掛靠多家，否則造成的損失概由乙方承擔(dān)。

　　四、本合同一試兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本合同自甲方蓋章、乙方簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

車輛土方運(yùn)輸合同范本 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)乙方請求并取得甲方同意，乙方自愿將其自有的車牌號為 、出廠核定載重量為噸的自卸車掛靠于甲方。為明確的.雙方權(quán)益和責(zé)任，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，一致達(dá)成如下合同條款。

　　一、掛靠時限：自20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止，本合同到期之前如乙方要求繼續(xù)掛靠，雙方可訂立續(xù)掛合同，如本合同到期乙方無續(xù)掛要求本合同自動失效。掛靠期間乙方不得擅自解除掛靠，否則給甲方造成損失概由乙方承擔(dān)。

　　二、掛靠車輛產(chǎn)權(quán)屬于乙方，營運(yùn)收益歸乙方所有，乙方承擔(dān)掛靠期間所產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。掛靠期間乙方應(yīng)保證車輛運(yùn)營所必須的各種證、照齊全，應(yīng)繳納的各種稅、費(fèi)和保險(xiǎn)及時繳清。

　　三、自本合同生效之日起，掛靠車輛歸甲方統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一使用，乙方須遵守甲方的各種規(guī)章管理制度和國家的有關(guān)法律法規(guī)，不得一車掛靠多家，否則造成的損失概由乙方承擔(dān)。

　　四、本合同一試兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本合同自甲方蓋章、乙方簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

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　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日